ARTICLE
Auteur(s) :, Patrice K Balo1,*, GA
Serouis1, M Banla2, K Agla1, PA
Djagnikpo1, KB Koffi Gué2
1Service d’ophtalmologie, CHU Tokoin, BP 3001 Lomé
Togo
2Service d’ophtalmologie, CHU Campus, Lomé Togo
*P. K. Balo
Le glaucome primitif à angle ouvert est une cause majeure de cécité
selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS) [1, 2]. Sur les
45 millions d’aveugles qu’on dénombre dans le monde, près de
6 millions seraient porteurs de glaucome, soit 14 % des
causes de cécité. Selon une méta-analyse réalisée par Quigley, le
nombre de glaucomateux se chiffrerait à 66 millions dans le
monde. En Afrique, leur nombre s’élèverait à 7 026 000.
La sévérité de la maladie semble expliquée par le faible taux de
diagnostic porté ; dans les pays développés, 50 % des cas
de glaucomes ne seraient pas diagnostiqués, taux probablement d’au
moins 75 % dans les pays moins développés [3]. Des études
antérieures publiées sur le glaucome au Togo ont démontré certaines
particularités, notamment l’âge relativement jeune des patients, le
nombre élevé de cécité glaucomateuse en première consultation, la
méconnaissance de la maladie par les patients. Il est classique de
faire le lien entre le niveau économique, la forte prévalence et
les morbidités élevées de certaines maladies oculaires, y compris
le glaucome. Une étude récente publiée en Inde a démontré que plus
le revenu mensuel était faible, plus le taux de cécité et de
morbidité oculaire était élevé [3]. L’attitude des individus
vis-à-vis de la maladie, de même que la perception qu’ils en ont,
est variable selon les pays et même à l’intérieur d’un même
pays ; on observe des variations entre groupes ethniques,
zones urbaines et rurales, professions, etc. Ces derniers temps, on
a noté une prolifération de « guérisseurs traditionnels »
dans la capitale du Togo ; ils utilisent les médias modernes
de communication et semblent attirer vers eux les patients
traditionnellement vus dans les hôpitaux. Certains de ces
guérisseurs prétendent guérir le glaucome. Les circuits utilisés
par les patients porteurs de glaucome passent souvent par ces
guérisseurs traditionnels. Aucune étude n’a été réalisée afin de
déterminer les motivations réelles qui amènent les glaucomateux
vers les tradithérapeutes. L’une des conditions de base pour juger
une stratégie de prévention est l’évaluation du niveau de
connaissance d’une population vis-à-vis de la maladie, de son
appréhension du problème et sa démarche devant la maladie.
L’objectif de ce travail est de rechercher le niveau tant
d’informations que de connaissance des maladies oculaires et tout
particulièrement du glaucome.
Méthodologie
L’étude a été réalisée sur une période de 6 mois, de janvier à
juillet 2001. Elle s’est déroulée dans les différents quartiers de
Lomé et de sa périphérie, représentatifs des différents groupes
ethniques de la ville. Lomé est la capitale du Togo ; elle
compterait près de 900 000 habitants de diverses
origines. La langue locale la plus parlée par ses résidents est le
mina qui est une variante de la langue ewé ; d’autres langues
locales telles que le kabyé, le cotocoli coexistent avec le mina.
Pour les besoins de l’enquête, un questionnaire précodé a été
établi ; il a été testé lors d’une étude pilote ayant porté
sur 50 participants. Les leçons tirées de cette phase pilote
ont permis de restructurer certaines questions pour les rendre plus
intelligibles et accessibles à la population. Au début de l’étude,
nous n’avions pas prédéterminé de taille d’échantillon ; la
large répresentativité était souhaitée comprenant les groupes
ethniques, les niveaux d’éducation afin que le poids d’un groupe
donné ne biaise pas le résultat d’ensemble. De ce fait, plusieurs
quartiers de la ville ont été sélectionnés car ils abritent parfois
certaines composantes ethniques particulières. Certaines
définitions opérationnelles ont été adoptées pour ce travail :
- • Le glaucome est défini et traduit aux interviewés
comme une maladie dans laquelle on trouve une pression
intraoculaire élevée avec, dans les stades très avancés, une
cécité. Cette définition a été utilisée pour permettre aux
différentes personnes rencontrées de faire un rapprochement avec
l’hypertension artérielle relativement bien connue de la
population.
- • La cataracte correspond au terme Essi, en mina–ewé et
est définie comme une pupille blanche associée à une baisse de
vue.
- • La myopie correspond à une baisse de vue de loin dans
laquelle un port de lunettes est prescrit.
- • La conjonctivite est définie par un de ses symptômes
notamment la rougeur de l’œil, les prurits ou les sécrétions
oculaires.
- • La presbytie a été traduite comme l’impossibilité pour
les personnes atteintes de lire de près (livres de cantiques ou le
Coran), ou même d’enfiler les aiguilles.
- • Le niveau d’éducation a été défini comme le nombre
d’années passées à étudier ; ainsi nous dénombrons quatre
sous-groupes : absence d’instruction scolaire, niveau
primaire, secondaire ou universitaire. Parmi les personnes dites
instruites, nous n’avons pas questionné celles qui travaillent dans
les services d’ophtalmologie (publics ou privés) ; en
revanche, les autres catégories de personnel de santé ont été
interviewées.
- • La connaissance de la maladie a été définie comme le
fait d’avoir au moins une fois entendu parler de la maladie sans
tenir compte de l’aptitude de la personne interviewée à pouvoir la
définir ni l’expliquer. L’interview a été menée en langues locales
pour les personnes non instruites en français, auquel cas nous
avons tout fait pour ne pas influencer les réponses lors de
l’interview.
Pour certaines personnes, les questionnaires déposés ont été
collectés quelques jours plus tard ; on note cependant que
tous les questionnaires déposés n’ont pas pu être retournés.
Les différentes réponses obtenues ont été saisies et analysées à
l’aide du programme Epi Info.
Résultats
La taille de l’échantillon est de 767 personnes dont
419 hommes (54,6 %) et 348 femmes (45,4 %). Le
groupe d’âge 20-25 ans est le plus représenté (27 % de
l’échantillon), suivi par les 36-40ans (16,3%), les 31-35 ans
(15,5 %) ; p < 0,001 (( figure 1 )). Le niveau
d’instruction de la population d’étude est représenté de la façon
suivante : près de 47 % ont le niveau scolaire
(357 personnes ), 28,3 % le niveau universitaire
(217 personnes ) ; 16,7 % ont le niveau
primaire (128 personnes) ; seulement 8,5 %
(65 personnes) se déclarent non instruites, n’ayant donc
jamais suivi une classe de l’école primaire. L’autre
caractéristique de la population est la profession exercée par les
différentes personnes interviewées, ce qui donne une indication
quant à leur niveau économique. On trouve ainsi en majorité des
élèves et étudiants dans 21,3 % des cas, suivis par les cadres
et employés d’administration 18 %, les cadres de commerce
15,4 %, les artisans 14,2 %, les professionnels de santé
se retrouvant dans la faible proportion de 4,7 %. On dénombre
enfin 12,9 % de sans emploi (( figure 2 )).
Niveau d’information sur les maladies oculaires
Nous avions demandé aux différentes personnes interviewées de citer
trois maladies dont elles ont entendu parler ; sur les
767 personnes de l’étude, 84 % (soit 647) ont déclaré
avoir entendu parler d’une maladie et être en mesure de la décrire.
Parmi les 647 qui ont des informations ou connaissent les
maladies oculaires, 181 se sont déclarées incapable de citer
trois maladies. Les affections les plus citées sont, dans l’ordre,
la myopie, la cataracte, la presbytie, la conjonctivite,
l’onchocercose oculaire, et le glaucome ; ainsi, près de
82 % ont une information sur la cataracte contre 29 %
pour le glaucome.
Connaissance de la cataracte
Près de 55,4 % (soit 349) des personnes interrogées ont pu
décrire la cataracte ; pour 592 personnes (94 %), la
cataracte est grave et pour 529 personnes (soit 84 %),
elle peut même faire perdre la vue ; 498 connaissent
quelqu’un qui souffre de cataracte et près de 99 % (625)
pensent qu’elle se soigne. Le traitement est traditionnel pour
39 % (249) et 573 font mention d’un traitement
chirurgical. C’est ainsi que 398 personnes signalent connaître
un patient opéré de cataracte avec un « bon résultat »
dans 81,9 %, le « bon résultat » étant compris ici
comme la récupération visuelle postopératoire sans qu’on puisse
chiffrer l’acuité visuelle obtenue. À l’opposé, 420 personnes
(soit 54,8 %) préféreraient se faire opérer hors du Togo en
cas de cataracte, les motifs avancés pour expliquer cette attitude
étant le manque de confiance dans les praticiens nationaux et le
manque d’équipements dans les hôpitaux publics.
Connaissance du glaucome et de sa gravité
Sur les 767 personnes étudiées, 228 (soit 29,7 %)
déclarent avoir déjà entendu parler de glaucomes. Parmi ces
derniers, 34 souffrent de la maladie ; 122 affirment
ne pas en souffrir tandis que 72 ne savent pas s’ils sont ou
non porteurs de la maladie. Pour les personnes glaucomateuses, le
nombre de visites annuelles variait de 1 à 5 ; ainsi
23,5 % font une consultation annuelle, 3 % consultent
deux fois dans l’année, trois visites annuelles sont faites par
9 % du groupe, 38 % consultent quatre fois et 26,5 %
le font cinq fois. On peut conclure que la tendance parmi les
glaucomateux est de faire au moins quatre visites annuelles. Le
coût du traitement est jugé prohibitif par la très grande majorité
de ceux qui suivent des consultations ophtalmologiques régulières,
soit 32 sur 34 glaucomateux (p < 0,001). Sur
les 228 personnes ayant entendu parler et/ou connaissant le
glaucome, 129 (soit 56,6 %) connaissent une personne qui en
souffre, tandis que 44 % n’en connaissent pas ; par
ailleurs, 25 % ont connaissance de cas de cécité
glaucomateuse. La perception de la gravité du glaucome semble très
forte ; parmi ceux qui connaissent le glaucome, 61 % le
considèrent comme une maladie grave, 31 % estiment qu’il peut
conduire à la cécité tandis que seuls 4 % ne le considèrent
pas comme une maladie grave.
Connaissance du mode de transmission et /ou de la cause du
glaucome
Parmi ceux qui connaissent le glaucome, la maladie serait causée
par « une mauvaise circulation de sang » selon
43,4 % de personnes, l’hérédité pour 42,5 %,
l’envoûtement ou le « mauvais sort » dans 20,2 %.
D’autres causes diverses sont avancées telles que l’hypertension
artérielle, les infections, les piqûres d’insectes, etc.
Connaissance d’un traitement pour le glaucome
L’existence d’un traitement est signalée par 209 des
228 qui connaissent la maladie, soit près de 91 %. Ces
derniers ont souvent cité deux ou même trois types de traitement.
Dans ce sens, l’environnement culturel influence les réponses car
pour 40 personnes (17 %), il faut recourir à un
traitement traditionnel. Cependant pour la grande majorité (soit
68 %), le traitement du glaucome devrait se faire à l’hôpital
avec la médecine moderne et ce traitement devrait être chirurgical
pour 46 % ; par ailleurs, près de 54 % estiment ne
pas désirer se faire soigner par les médecins nationaux en cas de
glaucome, arguant de leur inefficacité à guérir le mal.
Connaissance d’un nom local du glaucome
Le glaucome est peu évoqué comme maladie dans les langues locales,
on ne lui connaît pas de dénomination ; il existe en revanche
des noms locaux pour la cataracte et certains noms sont
invariablement utilisés pour désigner soit le glaucome soit la
cataracte.
Corrélation entre le niveau d’instruction et la connaissance de
la cataracte et du glaucome
Nous avons analysé le lien entre le niveau d’instruction et la
connaissance de ces deux affections oculaires. Nous constatons que
sur un total de 65 personnes non scolarisées, 46 (soit
70,8 %) affirment connaître la cataracte et sont en mesure de
décrire une de ses conséquences sur la vue tandis que seules 5
(soit 7,7 %) le sont pour le glaucome. Chez 128 personnes
ayant une instruction de niveau primaire, 99 (77,3 %) disent
connaître la cataracte et 28 (21,9 %) le glaucome. Quant au
niveau secondaire, il est représenté par 357 personnes dont
287 (80,4 %) affirment connaître la cataracte et 80
(22,4 %) le glaucome. Le niveau universitaire concerne
217 personnes ; parmi elles, 198 (91,2 %)
connaissent la cataracte et 115 (53 %) le glaucome. Il semble
exister un lien entre le niveau d’instruction et la connaissance de
la cataracte et du glaucome. Globalement, le glaucome est moins
connu et l’est encore moins par ceux qui ont un bas niveau
d’instruction.
Attitudes devant les maladies oculaires
Elles ont été recherchées en s’informant sur les lieux où les
personnes de l’étude se rendaient pour les soins ; on note une
variété de réponses. Ainsi, 22 % font de l’automédication,
44,7 % consultent les médecins généralistes et 80,6 %
disent avoir recours aux spécialistes pour se soigner tandis que
4,4 % affirment visiter les guérisseurs traditionnels.
Discussion
Cette enquête réalisée en zone urbaine et périurbaine et portant
sur 767 personnes montre que seule 30 % ont une
connaissance du glaucome alors que 82 % connaissent la
cataracte. Cette étude pourrait permettre de comprendre le
comportement des gens devant la maladie et donner quelques
explications aux barrières existant pour l’accès aux soins. La
prévalence de cécité est relativement forte en Afrique
subsaharienne ; on y note aussi une faible distribution des
ressources humaines [2, 4-6]. Il est donc recommandé de renforcer
les stratégies de prévention, y compris le développement des
ressources humaines. L’une des conditions fondamentales requises
pour une bonne méthode de prévention est l’évaluation du niveau de
connaissance de la maladie et du niveau de conscientisation. Ces
derniers sont à même de d’inciter le patient à se soigner et à
mieux diriger ses choix de traitement et de mode de vie s’il y a
lieu, à orienter la manière dont il appréhende la maladie et sa
démarche vis-à-vis de cette dernière. Livingston et Mc Carty [7]
ont récemment publié les résultats d’une enquête CAP
(Connaissances, attitudes, pratiques ) réalisée en Australie
et portant sur 3 184 personnes correspondant à 89 %
de leur population cible. Les résultats obtenus montrent que
98 % connaissent l’existence de la cataracte et 93 %
celle du glaucome. Par ailleurs, 29 % ont pu prouver leurs
connaissances sur le glaucome, 20 % sur la cataracte et
26 % sur les dégénérescences maculaires liées à l’âge. Dans
cette étude, il a été noté que la connaissance était en relation
avec les niveaux d’instruction et la profession. Cette conclusion
pourrait être mise en perspective avec nos résultats ; en
effet, dans le groupe ayant une instruction de niveau
universitaire, par exemple, nous avons noté que la connaissance du
glaucome était retrouvée dans 53 %. Cette proportion est
moindre que celle de Mc Carty [7], mais elle n’est pas négligeable.
Une des explications à cet écart serait le mode de vie, notamment
l’accès plus élevé à l’Internet et l’organisation du système de
santé qui faciliteraient certaines visites médicales plus en
Australie que dans nos pays. En effet, Mc Carty a noté que les
services de soins oculaires étaient plus fréquentés par les
personnes ayant une connaissance des pathologies oculaires
courantes. La prise de conscience par rapport au glaucome a été
étudiée par Eke et collaborateurs [8] chez 50 patients
glaucomateux dont l’âge est compris entre 56 et 91 ans
ainsi que chez leurs parents : 25 % des patients ont
déclaré avoir un parent proche atteint de glaucome, 92 %
étaient conscients de la prédisposition familiale, 86 %
étaient au courant de l’existence du service de dépistage gratuit.
La communication au sein de la famille, l’importance du dépistage
et la perception du risque de glaucome ont également été examinés.
Dans ce sens, 96 % des patients glaucomateux pensent que leurs
parents de premier degré étaient au courant de leur diagnostic.
Parmi les parents qui ont répondu, 97 % connaissaient un
membre de la famille atteint de glaucome ; seulement 52 %
des patients ont dit à leurs parents qu’ils devaient se soumettre
au dépistage ; 53 % pensaient qu’ils avaient un risque
élevé de développer le glaucome au cours de leur vie. De plus, la
perception du risque était plus basse chez les frères et sœurs
(35 %) que chez les enfants des patients glaucomateux
(62 %). La connaissance du mode de transmission telle que
recueillie dans notre étude montre que 42,5 % lient le
glaucome à une transmission héréditaire, ce que l’on peut
rapprocher des 53 % de l’étude de Eke qui pensent avoir un
risque élevé de développer le glaucome. Nous avons retrouvé chez
4,4 % des cas un recours aux guérisseurs traditionnels en cas
de glaucome. Nous savons que les guérisseurs traditionnels ou
tradithérapeutiques sont très proches de la population puisqu’on
les retrouve dans chaque village de notre pays. Par ailleurs,
certains prétendent guérir et le corps et l’âme, ce que nombre de
gens semble apprécier dans nos milieux culturels. Il ne semble pas
dans ce contexte y avoir une forte attraction des guérisseurs en
matière de glaucome, probablement à cause de leur limite à
identifier spécifiquement le glaucome d’une part, et de la
confusion fréquente qui consiste à qualifier tous les troubles
oculaires de cataractes, d’autre part. Au Malawi, par exemple,
Courtright [9] a rapporté les pratiques de 107 guérisseurs
traditionnels en matière de soins oculaires : il trouve que
68 % traitent au moins une des six affections courantes des
yeux, l’affection la plus traitée étant la cataracte, suivie par
les conjonctivites et particulièrement le trachome inflammatoire.
La notoriété du guérisseur, le fait de savoir lire et écrire et
l’éloignement des services de santé ont une influence sur le plan
des soins oculaires. Les guérisseurs ont considérablement plus
d’influence sur la population rurale que le personnel de santé.
Les enquêtes CAP réalisées en Australie ou en Nouvelle-Zélande
ont concerné des sujets de 40 ans et plus [7] et 49 ans
et plus [10], respectivement. On remarquera que nous avons inclu
des sujets de 20 à 65 ans dans cette étude. On est
surpris par la faible proportion de ceux et celles qui prétendent
consulter les tradithérapeutiques, et on peut simplement noter que
les morbidités des lésions oculaires cécitantes causées par les
guérisseurs ont été chiffrées entre 5 % et 10 % dans
l’étude de Courtright, très souvent par ulcération et perforation
cornéenne mais aussi par kératites bactériennes et ou fungiques
liées aux méthodes de conservation des produit instillés dans les
yeux des patients. Il faut par ailleurs noter que compte tenu de la
durée de traitement du glaucome, certains patients associent la
fréquentation des guérisseurs traditionnels à leur traitement
médical classique. Le niveau d’instruction et les revenus
économiques sont corrélés avec la cécité et la fréquence élevée des
maladies oculaires [6, 11-13]. L’étude de Dandonna en Inde [6] a
montré que ceux qui avaient un revenu mensuel de moins de
4,5 dollars couraient 5 fois plus de risque de faire de
la cécité que ceux dont le revenu mensuel est supérieur.
Conclusion
Une enquête portant sur les connaissances, attitudes et pratiques
(CAP) a été réalisée sur une période de 6 mois dans la ville
de Lomé et sa périphérie ; cette enquête a concerné
767 personnes compte tenu de certaines défections pendant les
interviews. On note un déséquilibre en faveur de la cataracte face
à la connaissance du glaucome : 29 % contre 82 %. La
gravité du glaucome est perçue par la majorité de ceux qui
connaissent le glaucome et si 80,6 % affirment avoir recours
aux spécialistes, on constate que près de 4,5 % ont toujours
recours aux tradithérapeutes. La chronicité de la maladie,
l’absence de résultats immédiats au point de vue fonctionnel
expliquent cette fréquentation, même si l’environnement
socioculturel n’est pas complètement exclu. Nous pensons qu’une
stratégie de promotion de la santé oculaire axée sur la
sensibilisation devrait être systématique afin de contribuer à
réduire la prévalence de la cécité glaucomateuse.
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