ARTICLE
Auteur(s) : D
Soussi Tanani1, I Khoudri2, RN
Bennis2, K Abidi2, Y Cherrah1, AA
Zeggwagh2,3, R Abouqal2,3
1Département de pharmaco-toxicologie, CHU Ibn Sina
Rabat, Maroc
2Service de réanimation médicale, CHU Ibn Sina Rabat,
Maroc
3Laboratoire de biostatistique de recherche clinique et
d’épidémiologie, Faculté de médecine et de pharmacie Rabat,
Maroc
Article reçu le 15 Juin 2005, accepté le 4 Novembre 2005
L’hyperglycémie est fréquemment rencontrée chez les patients de
réanimation. Elle est la conséquence de nombreuses modifications
hormonales et humorales qui accompagnent souvent la réaction dite
de stress [1-3]. L’importance du contrôle de la glycémie chez le
patient en état critique a été rapportée avec de réductions
significatives de la mortalité et de la morbidité [4]. C’est
pourquoi l’hyperglycémie n’est plus considérée comme un simple
facteur de gravité en milieu de réanimation. En effet, dans une
étude randomisée, Van den Berghe et al. ont montré que le maintien
de la glycémie dans une fourchette de 4,4 à 6,1 mmol/L, grâce
à une insulinothérapie intensive, améliore la survie et réduit les
complications chez les patients de réanimation chirurgicale [5].La
surveillance glycémique usuelle repose sur des mesures répétées de
la glycémie capillaire à la bandelette chez les diabétiques en
ambulatoire dont la fiabilité est souvent prise en défaut à cause
de plusieurs facteurs endogènes (bilirubine, triglycérides…) et
exogènes (température extérieure, humidité…). Par contre, chez les
patients de réanimation, la glycémie capillaire peut être en plus
influencée par d’autres facteurs spécifiques d’un tel milieu
(polymédication, dénutrition, état de choc…). Le manque de
fiabilité des mesures et l’acharnement à maintenir une glycémie
normale peuvent alors provoquer des épisodes graves
d’hypoglycémies. L’Afssaps (Agence française de sécurité sanitaire
des produits de santé) a imposé un contrôle des lecteurs
glycémiques grâce à l’arrêté du 29 juillet 1997 et recommande une
précision de mesure des glycémies capillaires de ± 1,11 mmol/L
pour les valeurs inférieures à 5,55 mmol/L et un pourcentage
d’erreur de ± 20 % pour les valeurs supérieures à
11 mmol/L [6].Les exigences en matière de fiabilité des
lecteurs glycémiques sont de plus en plus strictes après la mise en
vigueur des recommandations concernant la biologie délocalisée [7],
et la mise en place d’un système d’assurance–qualité visant à
garantir la fiabilité des résultats d’analyses délocalisées [8]. Ce
système doit répondre aux mêmes règles formulées dans le guide de
bonne exécution des analyses (GBEA) des laboratoires [9, 10].Aucune
étude à notre connaissance n’a évalué spécifiquement la fiabilité
des glycémies capillaires à la bandelette chez des malades de
réanimation. L’objectif de ce travail était d’évaluer la fiabilité
de la mesure de la glycémie capillaire en milieu de réanimation.
Matériel et méthodes
Il s’agissait d’une étude prospective qui a été réalisée dans un
service de réanimation médicale du centre hospitalo-universitaire
Ibn Sina de Rabat (Maroc). Ont été inclus consécutivement 198
patients durant une période de six mois (juillet-décembre 2004). La
glycémie capillaire a été mesurée par un seul lecteur
glycémique : Accu-Chek® Active (Roche Diagnostics),
dont le principe de mesure est basé sur une technique
colorimétrique utilisant le système de la glucose dye
oxydo-réductase (GlucDor) avec lecture par photométrie. La glycémie
de référence a été réalisée sur des prélèvements veineux recueillis
dans des tubes contenant de l’héparinate de lithium, et mesurée par
un automate (Beckman® CX7 Delta) du
laboratoire de biochimie de l’hôpital. Le principe de mesure de cet
appareil est basé aussi sur une technique colorimétrique utilisant
une électrode à oxygène qui détermine la concentration du glucose
qui est proportionnelle à l’intensité de la coloration de la
réaction :
Les prélèvements capillaire et veineux ont été réalisés
simultanément au lit du malade. Le prélèvement veineux a été
acheminé rapidement au laboratoire de biochimie dans les quinze
minutes suivant le prélèvement.
Ont été recueillis pour chaque patient : l’âge, le sexe, le
diagnostic, la présence d’un diabète, et la perfusion que recevait
le malade au moment du prélèvement.
Sur le plan statistique, la corrélation entre les deux méthodes
a été réalisée par le coefficient paramétrique de Pearson. Le
pourcentage d’erreur (PE) du lecteur par rapport à la méthode de
référence a été calculé de la manière suivante : [glycémie du
laboratoire - glycémie capillaire] x 100 / glycémie du
laboratoire [11]. Les valeurs supérieures à 20 % étaient
considérées comme discordantes. La concordance entre les deux
méthodes a été évaluée par la méthode de Bland et Altman [12] qui
permet d’estimer l’exactitude par le biais (la moyenne des
différences entre les deux mesures représentée au graphique par la
droite horizontale médiane) et la précision (l’intervalle de
confiance à 95 % des différences entre les deux mesures de
part et d’autre de cette droite à ± 2DS) du lecteur glycémique. La
gamme de valeurs glycémiques a été partagée en trois sous-groupes
en considérant les résultats du laboratoire comme référence :
glycémies inférieures à 5,5 mmol/L ; glycémies entre 5,5
et 11 mmol/L ; glycémies supérieures à 11 mmol/L.
L’exactitude et la précision du lecteur dans chacun des trois
sous-groupes ont été établies par la méthode de Bland et Altman. La
comparaison des variables quantitatives a été faite par le test t
de Student, celle des variables qualitatives par le test du Chi-2
(ou celui de Fisher si les effectifs étaient faibles). Une valeur
de p < 0,05 a été considérée comme significative.
Résultats
Ont été réalisées successivement 245 paires de prélèvements
glycémiques chez 198 patients (110 hommes et 88 femmes), âgés en
moyenne de 42,6 ± 14,6 ans, avec 30 patients (15%) qui étaient
diabétiques. La perfusion de base était dans 70 % des cas un
sérum glucosé isotonique. Les caractéristiques des patients sont
résumées dans le tableau 1( Tableau 1 ).
La glycémie du laboratoire était de 8,7 ± 5,5 mmol/L
(1,6 mmol/L à 34 mmol/L) et la glycémie capillaire était
de 8,3 ± 4,6 mmol/L (1,2 mmol/L à 27,7 mmol/L). Le
cœfficient de corrélation était de 0,97 (p < 0,001) (( figure 1 )).
La répartition des PE des glycémies capillaires a montré que
seulement 56 % des valeurs avaient un PE inférieur à
10 %, 27 % entre 10 et 20 %, et 17 % des
valeurs avaient un PE supérieur à 20 %. Le PE moyen de
l’ensemble des prélèvements était de 4,5 %, et respectivement
de 5 %, 2 % et 10 % pour les glycémies inférieures à
5,5 mmol//L, entre 5,5 et 11 mmol/L, et supérieures à
11 mmol/L.
La méthode de Bland et Altman a montré un biais de +
0,40 mmol/L avec une précision de ± 2,90 mmol/L pour
l’ensemble des prélèvements glycémiques (( figure 2 )), un biais de
- 0,23 mmol/L avec une précision de ± 1,60 mmol/L
pour les glycémies inférieures à 5,5 mmol/L, un biais de +
0,18 mmol/L avec une précision de ± 1,52 mmol/L pour les
glycémies entre 5,5 et 11 mmol/L, et un biais de +
1,60 mmol/L avec une précision de ± 4,30 mmol/L pour les
glycémies supérieures à 11 mmol/L (( figure 3 )). Ces résultats
sont résumés dans le tableau 2( Tableau
2 ).
Dix-sept pour cent des prélèvements discordants ont été relevés
chez 34 patients. La comparaison de ces patients avec les autres en
ce qui concerne l’âge, le sexe, la présence d’un diabète, le
diagnostic ou la perfusion de base n’a pas décelé de différences
significatives (tableau 3( Tableau 3
)).
Tableau 1 Caractéristiques des 198 patients inclus.
|
Variables
|
n (%)
|
|
Sexe (M/F)
|
130/68
|
|
Âge (an)
|
42 ± 14,6
|
|
Diabète
|
30 (15)
|
|
Diagnostics
|
|
|
Sepsis sévère
|
56 (29)
|
|
Méningite
|
31 (16)
|
|
Insuffisance rénale aiguë
|
25 (12,5)
|
|
Détresse respiratoire
|
25 (12,5)
|
|
Insuffisance cardiaque aiguë
|
16 (7)
|
|
Tétanos
|
15 (8)
|
|
Coma métabolique
|
30 (15)
|
|
Perfusion de sérum glucosé
|
139 (70)
|
Tableau 2 Biais, précisions et pourcentages d’erreur
des trois sous-groupes glycémiques.
|
n
|
biais (mmol/L)
|
p (mmol/L)
|
PE (%)
|
|
Groupe global
|
245
|
+ 0,40
|
± 2,90
|
4,5
|
|
Glycémies < 5,5 mmo/L
|
75
|
- 0,23
|
± 1,63
|
5
|
|
5,5 ≤ glycémies ≤ 11 mmol/L
|
110
|
+ 0,18
|
± 1,52
|
2
|
|
Glycémies > 11 mmol/L
|
60
|
+ 1,60
|
± 4,30
|
10
|
Tableau 3 Caractéristiques du groupe discordant par
rapport au groupe concordant.
|
Variables
|
Groupe discordant
|
Groupe concordant
|
p
|
|
n = 34
|
n = 164
|
|
|
Sexe (M/F)
|
22/12
|
108/56
|
NS
|
|
Âge (an)
|
41,5 ± 14,7
|
43,5 ± 14,5
|
NS
|
|
Diabète
|
6
|
24
|
NS
|
|
Diagnostics
|
|
|
|
|
Sepsis sévère
|
10
|
46
|
NS
|
|
Méningite
|
|
26
|
NS
|
|
Insuffisance rénale aiguë
|
4
|
21
|
NS
|
|
Détresse respiratoire
|
4
|
21
|
NS
|
|
Insuffisance cardiaque aiguë
|
3
|
12
|
NS
|
|
Tétanos
|
2
|
13
|
NS
|
|
Coma métabolique
|
6
|
24
|
NS
|
|
Perfusion de sérum glucosé
|
24
|
115
|
NS
|
Discussion
Cette étude a révélé que 17 % des valeurs des glycémies
capillaires et veineuses étaient discordantes avec un PE supérieur
à 20 %. La concordance entre les deux mesures a montré une
faible inexactitude des glycémies capillaires (biais :
0,40 mmol/L) de 7 %, et une grande imprécision de
52 % (± 2,90 mmol/L) par rapport à la glycémie de
référence. Cette imprécision expose les patients aux risques
d’hypoglycémies sévères. Les résultats des trois sous-groupes
glycémiques ont montré que le sous-groupe inférieur à
5,5 mmol/L et ceux compris entre 5,5 et 11 mmol/L avaient
presque les mêmes biais (- 0,23 et 0,18 mmol/L) et les mêmes
précisions (± 1,63 et ± 1,52 mmol/L), alors que dans le
sous-groupe des glycémies supérieures à 11 mmol/L, la glycémie
capillaire était moins exacte (biais : + 1,60 mmol/L) et
beaucoup moins précise (précision de ± 4,30 mmol/L), avec
d’ailleurs le plus mauvais PE moyen (10 %). Les meilleurs
résultats étaient enregistrés dans le sous-groupe des glycémies
entre 5,5 et 11 mmol/L.
Cette imprécision ne peut être inhérente au manipulateur de
l’appareil qui était le même durant toute l’étude, ceci a été
démontré dans le travail de Böhme et al. [13]. L’imprécision ne
semble pas être liée aux caractéristiques des patients discordants
du fait de l’absence de différences significatives avec les
patients concordants. Cette discordance pourrait être liée à des
causes préanalytiques tels le manque de procédures d’organisation
des prélèvements et d’assurance–qualité, le manque de procédures
des modalités de transport et de conservation des échantillons. Des
causes analytiques peuvent également être incriminées tels la
mauvaise conservation des bandelettes et des appareils, le manque
de maintenance et de calibration des appareils [8]. C’est pour cela
qu’une démarche d’assurance–qualité pour le suivi des lecteurs
glycémiques dans les unités de soins a été mise en vigueur [14].
Cependant, il a été démontré qu’il existe des variations
analytiques qui fluctuent selon les appareils de ± 7 à ± 9 %
[14]. L’imprécision pourrait encore être inhérente à des facteurs
environnementaux (variation de température, humidité, altitude…)
comme le précise la norme Iso 9002 [6].
Par ailleurs, en milieu de réanimation, l’état hémodynamique
perturbé des patients avec hypoperfusion cutanée pourrait jouer un
rôle majeur dans la fiabilité des glycémies capillaires en plus de
ces facteurs suscités. L’indice de perfusion doit être pris en
considération puisque dans un travail récent en réanimation,
15 % des mesures étaient discordantes avec une hypoperfusion
périphérique significativement plus basse et qui pourrait
indifféremment sous- ou surévaluer la glycémie réelle [15].
L’application du programme d’assurance–qualité pour le suivi des
lecteurs glycémiques dans les unités de soins [14, 16] et de la
directive relative aux dispositifs médicaux de diagnostic in vitro
[17], ainsi que les dernières recommandations aux professionnels de
santé pour l’utilisation partagée des lecteurs de glycémie [18]
représentent une bonne initiative pour avoir des résultats fiables
des lecteurs, et éviter ainsi les risques d’hypoglycémies sévères
qui peuvent mettre en jeu le pronostic vital des patients, surtout
si la précision de ces analyseurs glycémiques fait défaut, comme
c’est le cas dans notre travail.
Conclusion
La fiabilité des glycémies capillaires n’était pas satisfaisante en
milieu de réanimation, avec une mauvaise précision et un
pourcentage de discordance élevé. Les glycémies capillaires doivent
être interprétées avec beaucoup de précaution en milieu de
réanimation.
Références
1 Mc Cowen KC, Malhotra A, Bristrian BR.
Stress-induced hyperglycemia. Crit Care Clin 2001 ; 17 :
107-24.
2 Avignon A, Monnier L. Insulinosensibilité et
situation de stress. Diabetes Metab 2001 ; 27 :
233-8.
3 Mizock BA. Alterations in fuel metabolism in critical
illness : hyperglycemia. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab
2001 ; 15 : 533-51.
4 Devos P, Preiser JC. Prise en charge de la glycémie
du patient en état critique. Réanimation 2002 ; 11 :
421-5.
5 Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F,
et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N
Engl J Med 2001 ; 345 : 1359-67.
6 Dufaitre-Patouraux L, Vague P,
Lassmann-Vague V. Technologie et fiabilité de
l’autosurveillance glycémique : historique et état actuel.
Diabetes Metab 2003 ; 29 : 2S7-2S14.
7 Goudable J, Calestrémé P, Daunizeau A,
et al. Recommandation concernant la biologie délocalisée. Ann
Biol Clin (Paris) 1998 ; 56 : 114-5.
8 Couderc R, Levèvre G, Cachin N, Sebban L,
Etienne J. Évaluation et contrôle de qualité des analyseurs de
glycémie délocalisés dans les services cliniques. Ann Biol Clin
(Paris) 1997 ; 55 : 343-7.
9 Arrêté du 2 novembre 1994 relatif à la bonne exécution des
analyses de biologie médicale. Journal officiel du 4 décembre
1994 : 17193-201.
10 Hennequin-Le Meur C, Chastagnol N, Lucet B,
Lacour B. Évolution du guide de bonne exécution des analyses
de biologie médicale (GBEA) et inscription dans une démarche
d’accréditation des établissements de santé. Ann Biol Clin (Paris)
2000 ; 58 : 745-50.
11 Alto WA, Meyer D, Schneid J, Bryson P,
Kindig J. Assuring the accuracy of home glucose monitoring. J
Am Board Fam Pract 2002 ; 15 : 1-6.
12 Bland JM, Altman DG. Statistical methods for
assessing agreement between two methods of clinical measurement.
Lancet 1986 : 307-10.
13 Bohme P, Floriot M, Sirveaux MA, et al.
Evaluation of analytical performance in portable glucose meters in
the last decade. Diabetes Care 2003 ; 26 : 1170-5.
14 Prévosto JM, Astier H, Renard C,
Cheminel V, Goudable J, Chaulet JF. Mise en place
d’une démarche d’assurance de la qualité pour le suivi des lecteurs
glycémiques dans les unités de soins. Ann Biol Clin (Paris)
1998 ; 56 : 606-11.
15 Desachy A, Vuagnat A, Ghazali A, et al.
Intérêt de la mesure de l’indice de perfusion dans l’évaluation de
la fiabilité des glycémies capillaries à la bandelette. Réanimation
2005 ; 14 : 212.
16 Truchaud A, Le Neel T, Brochard H,
Malvaux S, Cazaubel M, Bard JM. Du contrôle qualité
à l’assurance qualité pour l’urgence. Ann Biol Clin (Paris)
2000 ; 58 : 491-5.
17 Directive 98/79/CE relative aux dispositifs médicaux de
diagnostic in vitro. Ann Biol Clin (Paris) 2002 ; 60 :
637-40.
18 Recommandations aux professionnels de santé pour
l’utilisation partagée des lecteurs de glycémie. Agence Française
de Sécurité Sanitaire et des Produits de Santé, 2003.
|
Version imprimable
Version PDF
