Œil et toxoplasmose chez la femme enceinte

ARTICLE

En France, la séroprévalence de la toxoplasmose dans la population est d'environ 50 à 60 %, et l'incidence de la toxoplasmose congénitale est de 1 à 2 pour 1 000 naissances [1]. En ce qui concerne la toxoplasmose congénitale, la transmission materno-foetale transplacentaire joue un rôle primordial dans le risque encouru par le foetus. La contamination placentaire n'est possible que pendant la phase parasitémique de la mère. Si le placenta est intact, la transmission ne peut théoriquement pas avoir lieu. Au fil de la grossesse, la barrière placentaire devient moins efficace et le risque de transmission augmente. En revanche, la gravité des lésions chez le foetus infecté évolue de façon inverse : plus la contamination a lieu tôt, plus les lésions seront graves. Le potentiel des lésions évolutives tardives dépendra de l'intensité de la contamination et surtout du nombre de kystes résiduels. (Figures)

Toxoplasmose oculaire maternelle au cours de la grossesse

Qu'il s'agisse de primo-infection avec atteinte oculaire ou de réactivation de toxoplasmose oculaire, la grossesse est une situation « à risque » pour la femme. Les femmes enceintes doivent donc en être informées et connaître les signes d'alarme : baisse d'acuité visuelle et myodésopsies principalement [1]. En cas d'antécédent de choriorétinite toxoplasmique, un examen du fond d'oeil devra être effectué tous les 3 mois [2].

La prise en charge thérapeutique de la choriorétinite toxoplasmique active (primo-infection ou réactivation) chez la femme enceinte dépendra du terme de la grossesse mais aussi de la localisation rétinienne des lésions au fond d'oeil.

- Si à l'examen du fond d'oeil, les lésions de choriorétinite sont périphériques, l'abstention thérapeutique est possible avec la poursuite toutefois d'une surveillance clinique et biologique de la mère et de l'enfant. Le protocole de surveillance se calque sur celui qui est établi en cas de séroconversion toxoplasmique. La Rovamycine® pourra être prescrite, non pas dans un but thérapeutique chez la mère car sa pénétration intraoculaire est nettement insuffisante, mais dans un but préventif pour le foetus, afin de réduire le risque de contamination foetale.

- Si les lésions sont juxta-papillaires ou maculaires, le pronostic visuel de la mère est en jeu. Le traitement devra être optimal en tenant compte de l'âge de la grossesse. Au cours du 1er trimestre de grossesse, les molécules qui peuvent être utilisées sont l'Adiazine® et/ou le Zithromax®, en sachant que l'efficacité de cette seconde molécule est encore en cours d'évaluation, et qu'elle n'est probablement pas suffisamment efficace dans les toxoplasmoses oculaires sévères. À partir du 2e trimestre un traitement par Malocide®-Adiazine® pourra être entrepris. Le traitement - sans oublier la surveillance du foetus - doit être discuté de façon collégiale entre ophtalmologiste, obstétricien et pédiatre.

Le foetus et le nouveau-né après toxoplasmose maternelle

La forme majeure de la toxoplasmose congénitale est l'encéphalo-méningo-myélite toxoplasmique, devenue très rare depuis la mise en place du dépistage au cours de la grossesse dans les années 70. Elle associe une modification de la taille de crâne, des signes neurologiques, des calcifications intra-crâniennes et des signes oculaires (dont la choriorétinite est la principale et la plus grave manifestation). L'évolution est sévère : les formes viscérales sont l'ictère néo-natal, l'hépato-splénomégalie ou l'anasarque. Les formes dégradées ou retardées se manifestent par un retard psycho-moteur, une macrocéphalie, des crises convulsives, une choriorétinite.

Les formes inapparentes ou infra-cliniques sont actuellement les plus fréquentes (80 % des cas), formes « sérologiques » puisque seule la sérologie de l'enfant prouve qu'il est infecté. Le risque clinique principal est l'apparition de choriorétinites dans l'enfance, l'adolescence ou à l'age adulte. En cas de séroconversion toxoplasmique maternelle pendant la grossesse, le risque de choriorétinite chez le nouveau-né est d'environ 15 % [3].

- Le fond d'oeil, systématique, recherche une atteinte oculaire qui est souvent bilatérale. Cette atteinte oculaire est en effet plus fréquente que l'atteinte cérébrale (le risque de retrouver des calcifications intracérébrales à la radiographie du crâne est de 10 %). Si le fond d'oeil ne révèle pas d'atteinte oculaire, une surveillance sera poursuivie avec un contrôle régulier.

- La sérologie recherche les anticorps (IgG, IgM, IgA) synthétisés par le nouveau-né s'il est infecté. Le western-blot peut permettre de différencier les anticorps transmis par la mère de ceux synthétisés par le nouveau-né. C'est le suivi clinique et biologique de l'enfant qui permettra de déterminer définitivement s'il est infecté ou non. En l'absence d'infection congénitale, les IgG transmises par la mère disparaîtront avant l'âge de 1 an. Si l'infection du nouveau-né n'est pas prouvée, aucun traitement n'est prescrit pendant la durée du suivi clinique et sérologique.

Déclaration d'intérêt : Isabelle Ssi-Yan-Kai, Hervé Offret et Marc Labetoulle exercent dans le service d'ophtalmologie du CHU de Bicêtre, 78, rue du Général Leclerc 94275 Le Kremlin Bicêtre CEDEX. Josette Raymond exerce au service de bactériologie du CHU Cochin, 24, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris
Conflits d'intérêt financier : néant

Références

1. Wallon M, et al. Infection toxoplasmique de début de grossesse : conséquences et conduite à tenir. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2002;31:478-84.
2. Ramchandani M, Weaver JB, Joynson DH, Murray PI. Acquired ocular toxoplasmosis in pregnancy. Br J Ophthalmol. 2002;86:938-9.
3. Garweg JG, Scherrer J, Wallon M, Kodjikian L, Peyron F. Reactivation of ocular toxoplasmosis during pregnancy. BJOG. 2005;112:241-2.
4. Pelloux, et al. Toxoplasmose congénitale : prévention chez la femme enceinte et prise en charge du nouveau-né. H. Arch Pédiat. 2002;9:206-12.