Auteur(s) : Jacques Boddaert, Marc Verny
Les chutes représentent une problématique particulièrement
fréquente et grave du sujet âgé, qui tient en partie à la diversité
des étiologies et des facteurs potentiellement responsables,
souvent associés dans cette population. En raison de ce caractère
multifactoriel, la prise en charge des syncopes a fait l’objet d’un
consensus, comprenant en première ligne des examens tels que le
massage du sinus carotidien. Parmi les causes de chutes, les
drop-attacks (DA), définies par une chute brutale à terre
sans perte de conscience, associée à une sensation de dérobement
des membres inférieurs, sont encore considérées comme liées
essentiellement à une insuffisance vertébro-basilaire.
En utilisant une démarche clinique rigoureuse, l’équipe de Kenny
s’est intéressée à la prise en charge des DA des sujets âgés
polypathologiques [1]. En ce sens, 93 patients d’âge moyen
77,4 ± 9 ans (28 % de polymédication, 35 %
de cardiopathie ischémique, 25 % d’hypertension artérielle,
31 % d’arthrose) présentant en moyenne 4 DA ont été
explorés. Les examens comprenaient, en plus de l’examen clinique et
des tests biologiques, une évaluation de la vision, des fonctions
cognitives (MMSE), des troubles de l’équilibre (Get up and Go
test et appui unipodal), un électrocardiogramme, un massage
sino-carotidien bilatéral en position debout et couchée, une
recherche d’hypotension orthostatique et, si besoin, un tilt test,
un holter rythmique ou de pression artérielle. La cause des DA
était attribuée dans plus de 50 % des cas à une origine
cardiovasculaire, largement dominée par l’hypersensibilité du sinus
carotidien (HSC) dans 37 % des cas, essentiellement dans sa
forme cardio-inhibitrice (pause = 3 secondes) ou mixte
(cardio-inhibiteur et vasodépresseur défini par une baisse de la
pression artérielle systolique de plus de 50 mmHg), le
diagnostic d’insuffisance vertébro-basilaire n’étant retenu que
dans 2 % des cas.
Cette étude souligne la fréquence de l’HSC chez le sujet âgé,
résultat rapporté auparavant par la même équipe. Cependant, la
responsabilité des diagnostics évoqués dans la symptomatologie de
DA ou des syncopes d’une manière plus générale, est toujours
difficile à affirmer, et les auteurs ont retenu deux critères
cliniques pertinents : d’abord l’association de symptômes à un
test positif ; ensuite et surtout l’intervention sur le
diagnostic suspecté qui doit réduire d’au moins 50 % la
fréquence des DA. Or, ces critères judicieusement choisis ne sont
malheureusement pas détaillés, et il manque en particulier toutes
les données du suivi. Le manque de ces données, essentielles dans
la prise en charge de ces patients, représente la principale limite
de cette étude. De plus, ces résultats concernent une population de
patients très sélectionnés, puisqu’ayant fait au moins
3 épisodes de DA caractéristiques, il est probable qu’ils
représentent un faible nombre des patients âgés vus pour chute.
Cependant, cette étude souligne la nécessité d’une exploration
rigoureuse des malaises et chutes chez le sujet âgé, permettant
dans cette sous-population d’aboutir à un diagnostic probable.
Entre diagnostic probable et certain, il est souvent
particulièrement difficile de trancher, et c’est le suivi après
intervention ciblée qui reste l’élément clé du diagnostic, dans une
population caractérisée par la polypathologie.
1. Parry SW, Kenny RA. Drop attacks in older
adults : systematic assessment has a high diagnostic yield.
J Am Geriatr Soc 2005 ; 53 : 74-8.
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