ARTICLE
Auteur(s) : Anne Lise Pitel1,2, Hélène Beaunieux1,
Edith V Sullivan2, Adolf Pfefferbaum2,3,
Fausto Viader1,4, Béatrice Desgranges1,
Francis Eustache1
1Unité U923, GIP Cyceron, Inserm – EPHE – université
de Caen/Basse-Normandie, CHU Côte-de-Nacre, Caen
2Department of Psychiatry and Behavioral Sciences,
Stanford University School of Medicine, Stanford, États-Unis
3Neuroscience Program, SRI International, Menlo Park,
États-Unis
4Service de neurologie, CHU Côte-de-Nacre, Caen
Conception classique du syndrome de Korsakoff
(SK)
Le SK a été décrit il y a plus d’un siècle par le psychiatre russe
Sergueï Korsakoff [1] qui présenta le premier cas de « névrite
multiple » en 1889 (figure 1). Le SK
alcoolo-carentiel est, depuis lors, décrit comme un syndrome
amnésique survenant chez des sujets alcooliques, généralement dans
les suites d’une encéphalopathie de Gayet-Wernicke. L’oubli à
mesure est la principale caractéristique du SK, mais cette
pathologie comprend également une amnésie rétrograde suivant le
gradient de Ribot et une atteinte des fonctions exécutives [2].
Les capacités de mémoire sémantique, de mémoire procédurale et
les effets d’amorçage sont considérés comme préservés.
Le tableau clinique de cette pathologie associe des
fabulations, des fausses reconnaissances et une anosognosie.
Le SK est considéré comme le prototype du syndrome amnésique «
diencéphalique ». En effet, les premières études neuropathologiques
ont insisté sur la fréquence des lésions du thalamus. L’atteinte
des corps mamillaires a également été très fréquemment décrite chez
ces malades. Ces sites lésionnels sont classiquement opposés à
ceux des patients présentant un syndrome amnésique bihippocampique
tel que HM.
Le SK a été l’un des modèles les plus fructueux d’étude de la
neuropsychologie, permettant la proposition de concepts théoriques
tels que les phénomènes de mémoire implicite, terme proposé par
Claparède et illustré par « l’épisode de l’épingle » et
l’utilisation de la méthode d’économie au réapprentissage
d’Ebbinghaus [3]. Toutefois, il semble nécessaire de « revisiter »
la conception classique de ce syndrome afin de prendre en compte
les travaux de recherche récents.
Nouvelles données neuropsychologiques
Les nouvelles données concernant le SK résultent du réexamen des
patients SK au regard des théories modernes de la mémoire
épisodique, de la mémoire de travail et de la mémoire sémantique et
de l’intérêt récent de la neuropsychologie pour les patients
alcooliques sans complications neurologiques (AL).
Mémoire épisodique
Bien que la sévérité des troubles de mémoire ait été notée dès les
premières descriptions du SK, la nature de l’atteinte de mémoire
épisodique était encore sujette à controverse. Dans une étude
récente, nous avons montré que les patients SK présentaient des
performances altérées comparativement aux témoins concernant toutes
les composantes de mémoire épisodique évaluées : encodage,
récupération, mémoire contextuelle et recollection [4].
Dans cette même étude, nous avons comparé les performances des
SK à celles des AL. Ces derniers présentaient également une
altération de la mémoire épisodique [5], même si les troubles
étaient moins sévères que ceux des SK. De plus, les deux
groupes de patients alcooliques présentaient des profils
d’atteintes très proches, à l’exception des capacités d’encodage
qui étaient altérées de manière disproportionnée chez les SK.
Ces résultats suggèrent, qu’outre la sévérité des déficits des
SK, la seule véritable spécificité de leur atteinte épisodique,
comparativement aux patients AL, réside dans l’altération
disproportionnée des capacités d’encodage.
Enfin, dans une analyse complémentaire menée sur les résultats
individuels des patients AL et SK, nous avons montré une grande
hétérogénéité des performances des AL allant de la préservation des
capacités chez certains malades à des déficits équivalents à ceux
des SK les moins déficitaires pour d’autres. Ces données
suggèrent une forme de continuité [6] dans la distribution des
performances de mémoire épisodique des AL et des SK.
Mémoire de travail
Les études neuropsychologiques récentes ont montré une atteinte des
fonctions exécutives dans l’alcoolisme chronique [7].
Ces troubles étant également décrits dans le SK, nous avons
évalué les performances de mémoire de travail (systèmes esclaves et
administrateur central) des patients SK comparés à des AL et des
sujets témoins [5]. Nous avons ainsi montré que les différentes
composantes de la mémoire de travail étaient altérées de manière
homogène et équivalente dans les deux groupes.
Les troubles neuropsychologiques présentés par les SK résultant
à la fois de la consommation chronique d’alcool et des séquelles de
l’encéphalopathie de Gayet-Wernicke, il est parfois difficile de
déterminer l’origine des atteintes cognitives. La comparaison
des performances des AL et SK suggère que les déficits de mémoire
de travail, communs aux deux groupes, ne seraient pas spécifiques
du SK et résulteraient donc plutôt des effets de la consommation
chronique d’alcool.
Il est important de noter que certains SK semblaient incapables
de réaliser les tâches exécutives les plus difficiles.
Ces patients, présentant donc à la fois un syndrome amnésique
et un syndrome dysexécutif importants, répondent en fait aux
critères de démence alcoolique. La notion de continuité entre
AL et SK pourrait ainsi s’étendre à la démence alcoolique.
Mémoire sémantique
La mémoire sémantique a longtemps été considérée comme préservée
dans les syndromes amnésiques, y compris le SK. Cependant, les
travaux antérieurs avaient principalement évalué les capacités de
récupération d’informations acquises avant le début de l’amnésie.
Nous avons donc récemment examiné les capacités des SK à acquérir
de nouvelles connaissances sémantiques complexes (nom, catégorie et
caractéristiques de concepts), comparativement à des AL et à des
sujets témoins [8].
Nos résultats ont montré des perturbations dans l’apprentissage
des noms des concepts dans les deux groupes de patients
alcooliques. Cependant, les déficits étaient beaucoup plus marqués
chez les SK. De plus, l’apprentissage des noms des concepts
était corrélé aux performances de mémoire épisodique chez les
sujets témoins et les AL mais pas chez les SK, suggérant ainsi deux
modes d’apprentissage différents. En effet, lors de l’acquisition
des noms des concepts par les sujets témoins et les patients AL, la
mémoire épisodique pourrait être requise pour associer
arbitrairement un mot sans signification à une identité
particulière (tout comme lors de l’apprentissage des noms propres).
Cependant, un mode d’apprentissage alternatif, lent, laborieux et
moins efficace, pourrait être emprunté par défaut lorsque le
déficit de mémoire épisodique est particulièrement sévère comme
dans le SK. Ces résultats nous ont amenés à proposer une
modélisation du processus d’acquisition de nouveaux noms de
concepts sémantiques, illustrant ainsi parfaitement en quoi cette
pathologie demeure un modèle d’étude neuropsychologique tout à fait
pertinent.
Enfin, l’acquisition des catégories et des caractéristiques des
concepts, quant à elle, était spécifiquement atteinte chez les SK.
Elle semblait de plus indépendante des performances de mémoire
épisodique dans les trois groupes de sujets, suggérant alors
l’existence d’un véritable déficit de mémoire sémantique dans le
SK.
Nouvelles données d’imagerie
Un nouveau regard peut désormais être porté sur les atteintes
cérébrales des SK du fait de l’utilisation récente de méthodes
d’imagerie du cerveau qui permettent de l’examiner dans son
intégralité, avec de nouvelles méthodes d’analyse permettant une
comparaison directe entre les données morphologiques et
fonctionnelles, et des études d’imagerie récemment menées chez des
AL montrant des lésions cérébrales chez ces patients sans
complications neurologiques.
Atteintes morphologiques
Les études en imagerie par résonance magnétique (IRM), réalisées
sur l’ensemble du cerveau, voxel par voxel, ont permis non
seulement de confirmer l’atteinte des thalami et des corps
mamillaires chez les SK, mais aussi de mettre en évidence notamment
une altération du cortex frontal, du lobe temporal interne et du
cervelet. La perte de volume dans l’hippocampe et la
dilatation ventriculaire seraient aussi importantes que celles
observées dans la maladie d’Alzheimer [9].
Une étude neuropathologique ayant récemment révélé une atteinte
de la substance blanche chez ces malades, nous avons examiné en
IRM, voxel par voxel, les altérations macrostructurales de ce tissu
[10]. Nos résultats montrent une atteinte du corps calleux, du
pont, du mésencéphale, du fornix et du cingulum chez les SK
comparés à des sujets témoins. Les altérations du pont et du
corps calleux révèlent, respectivement, l’existence de formes
infracliniques de la myélinolyse centropontine et de la maladie de
Marchiava-Bignami chez les SK. De plus, associées aux lésions
de substance grise précédemment décrites, les altérations des
fibres blanches de connexion suggèrent un dysfonctionnement du
circuit fronto-cérébelleux et du circuit de Papez dans le SK.
De futurs travaux devront examiner les relations entre
l’atteinte de ces circuits cérébraux et les caractéristiques
cliniques et neuropsychologiques des SK.
Les études de neuro-imagerie menées chez les AL montrent que les
atteintes morphologiques, notamment de la substance grise,
affectent les mêmes régions cérébrales que chez les SK. En effet,
elles touchent le cortex frontal, le cervelet, les hippocampes, les
corps mamillaires et les thalami. Une étude récente de Sullivan et
Pfefferbaum [11] insiste sur la notion de continuité dans la
sévérité de ces atteintes cérébrales (figure 2), allant de la
diminution modérée de volume chez les AL, à une diminution plus
sévère chez les SK.
Atteintes métaboliques
La première étude en tomographie par émission de positons (TEP),
conduite chez un groupe de patients SK, a montré un hypométabolisme
du précunéus et du cortex cingulaire, indiquant selon les auteurs
une interruption du circuit de Papez due aux lésions thalamiques
[12]. D’autres auteurs ont rapporté, chez un groupe de sujets
atteints d’amnésie permanente de différentes étiologies, un
hypométabolisme des hippocampes, des corps mamillaires, des
thalami, du cortex cingulaire postérieur, du cortex préfrontal, du
gyrus supramarginal et du gyrus temporal moyen [13].
Ces anomalies étaient indépendantes de l’étiologie du syndrome
amnésique, suggérant que l’amnésie s’accompagnerait d’un processus
commun de déconnexion thalamocorticale du circuit de Papez.
Récemment, nous avons non seulement confirmé le dysfonctionnement
de ce circuit, mais aussi montré que le cortex cingulaire pourrait
jouer un rôle clé dans la physiopathologie du SK [10]. En effet,
cette structure est la plus sévèrement altérée tant d’un point de
vue morphologique que métabolique. Elle est également la seule
région cérébrale dont le dysfonctionnement est plus important que
l’altération morphologique et, enfin, la seule systématiquement
atteinte chez les neuf patients SK inclus dans l’étude.
Ainsi, la description classique du SK, considéré comme le
prototype du syndrome amnésique diencéphalique, résiste mal aux
données récentes d’imagerie cérébrale. Il reste à mieux
distinguer les atteintes qui résultent des effets de l’alcool sur
le cerveau, communes aux SK et aux AL, et les atteintes spécifiques
aux SK, en rapport avec certaines caractéristiques cliniques et
neuropsychologiques.
Apport des protocoles d’activation
Les études employant ce paradigme dans le SK sont très rares. Une
étude en IRM fonctionnelle (IRMf), menée chez un patient SK, a
montré que, contrairement à ce qui est observé chez les sujets
sains, il n’y a pas d’activation de l’hippocampe lors de l’encodage
et de la récupération de visages [14]. Ces résultats suggérant
une atteinte fonctionnelle de l’hippocampe sont donc en accord avec
les travaux en IRM morphologique montrant des lésions des
hippocampes chez les SK. Le SK, considéré pourtant comme le
prototype du syndrome amnésique diencéphalique, pourrait donc être
caractérisé par un dysfonctionnement de l’axe
hippocampo-thalamique, suggérant ainsi, selon les auteurs, que
l’étiologie de l’amnésie serait peu discriminante.
Les études en IRMf menées chez les AL suggèrent la mise en place
de mécanismes compensatoires qui refléteraient des capacités de
réorganisation cérébrale fonctionnelle chez ces malades [15].
Il sera intéressant dans de futures recherches d’examiner si
de telles compensations existent aussi chez les SK ou si, au
contraire, l’absence de réorganisation cérébrale explique la
sévérité des troubles neuropsychologiques, notamment de mémoire
épisodique.
Conclusion
Les travaux récents de neuropsychologie et de neuro-imagerie
suggèrent donc que les SK ne pourraient différer des AL que par la
sévérité de leurs atteintes. L’hétérogénéité des effets de l’alcool
sur la cognition et le cerveau reste inexpliquée. Contrairement à
ce que suggérait Ryback dans les années 1970 [6], elle ne semble
pas directement liée à la consommation d’alcool, car les troubles
cognitifs et les atteintes cérébrales ne sont que peu liés à
l’histoire de l’alcoolisation des sujets. Les carences
nutritionnelles associées à l’alcoolisme ainsi que les différences
interindividuelles de vulnérabilité à la neurotoxicité de l’alcool,
qui pourrait être génétiquement déterminée, sont des facteurs
explicatifs qui devront être pris en compte dans l’avenir. D’un
point de vue clinique, ces nouvelles données doivent amener les
neuropsychologues à prendre en considération la consommation
d’alcool du sujet lors de tout bilan neuropsychologique.
De plus, la détection des patients alcooliques, dont les
performances de mémoire épisodique sont très faibles (proches de
celles des SK sur le continuum), pourrait permettre de mettre en
place des actions préventives (prescription de fortes doses de
vitamines et aide au maintien de l’abstinence) évitant à ces sujets
de développer un syndrome amnésique.
Références
1 Korsakoff SS. Étude médicopsychologique sur une forme des
maladies de la mémoire. Revue philosophique de la France et de
l’Étranger 1889 ; 14 : 401-530.
2 Kopelman MD. The Korsakoff syndrome. Br J Psychiatry
1995 ; 166 : 154-73.
3 Witkowski T, Pitel AL, Beaunieux H,
Viader F, Desgranges B, Eustache F. Sergueï
Sergueïevitch Korsakoff (1854-1900) : le savant, le penseur, le
psychiatre, l’humaniste. Rev Neurol FMC 2008 ; 164 :
291-8.
4 Pitel AL, Beaunieux H, Witkowski T, et al.
Episodic and working memory deficits in alcoholic Korsakoff
patients: the continuity theory revisited. Alcohol Clin Exp Res
2008 ; 32 : 1229-41.
5 Pitel AL, Beaunieux H, Witkowski T, et al.
Genuine episodic memory deficits and executive dysfunctions in
alcoholic subjects early in abstinence. Alcohol Clin Exp Res
2007 ; 31 : 1169-78.
6 Ryback RS. The continuum and specificity of the effects
of alcohol on memory. A review. Q J Stud Alcohol 1971 ;
32 : 995-1016.
7 Sullivan EV, Rosenbloom MJ, Pfefferbaum A.
Pattern of motor and cognitive deficits in detoxified alcoholic
men. Alcohol Clin Exp Res 2000 ; 24 : 611-21.
8 Pitel AL, Beaunieux H, Guillery-Girard B,
et al. How do Korsakoff patients learn new concepts?
Neuropsychologia 2008 ; 47 : 879-86.
9 Sullivan EV, Marsh L. Hippocampal volume deficits in
alcoholic Korsakoff’s syndrome. Neurology 2003 ; 61 :
1716-9.
10 Pitel AL, Aupée AM, Chételat C, et al. Morphological and
functional abnormalities in alcoholic Korsakoff syndrome.
(Soumis).
11 Sullivan EV, Pfefferbaum A. Neuroimaging of the
Wernicke-Korsakoff Syndrome. Alcohol Alcohol 2008 ; (Epub
ahead of print).
12 Joyce EM, Rio DE, Ruttimann UE, et al.
Decreased cingulate and precuneate glucose utilization in alcoholic
Korsakoff’s syndrome. Psychiatry Res 1994 ; 54 :
225-39.
13 Aupée AM, Desgranges B, Eustache F,
et al. Voxel-based mapping of brain hypometabolism in
permanent amnesia with PET. Neuroimage 2001 ; 13 :
1164-73.
14 Caulo M, Van Hecke J, Toma L, et al.
Functional MRI study of diencephalic amnesia in Wernicke-Korsakoff
Syndrome. Brain 2005 ; 128 : 1584-94.
15 Pfefferbaum A, Desmond JE, Galloway C,
Menon V, Glover GH, Sullivan EV. Reorganization of
frontal systems used by alcoholics for spatial working memory: an
fMRI study. Neuroimage 2001 ; 14 : 7-20.
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