ARTICLE
Auteur(s) : Christophe
Delacourt
Service de pédiatrie, Centre hospitalier intercommunal
de Créteil
La prise en charge de l’enfant asthmatique a pour buts de
diminuer la fréquence des crises, de permettre à l’enfant de mener
une vie normale (école, sports, jeux, sommeil…), et de restaurer
des fonctions respiratoires intercritiques normales, tout cela
grâce à des moyens thérapeutiques bien tolérés. Ces différents
objectifs ne peuvent être réalisés qu’au prix d’un bilan initial
complet, d’un suivi régulier, d’une bonne éducation et coopération
du patient et de sa famille.
Un objectif essentiel du bilan initial est d’apprécier la
sévérité de l’asthme et ses répercussions sur la vie courante :
fréquence et durée des crises, hospitalisations antérieures,
absentéisme scolaire, degré de gêne à l’effort, sports « interdits
», troubles du sommeil. La pratique d’explorations
fonctionnelles respiratoires initiales permet d’apprécier le degré
de l’obstruction bronchique intercritique. L’asthme peut ainsi être
classé en 4 stades : intermittent, persistant léger,
persistant modéré ou persistant sévère (figure 1). Cette
évaluation initiale va permettre de définir le niveau thérapeutique
auquel démarrer le traitement.
Les médicaments de l’asthme
Les traitements médicamenteux représentent la pierre angulaire de
la prise en charge de l’enfant asthmatique, mais ils sont loin de
constituer les seules mesures nécessaires. Ils doivent
s’associer à une amélioration de l’environnement de l’enfant, à une
prise en charge de la composante allergique lorsqu’elle est
présente, et à une démarche éducative de l’enfant et de sa famille,
progressive et intégrée aux soins. Tous ces points sont détaillés
dans des articles spécifiques de ce numéro.
Bronchodilatateurs
Les bronchodilatateurs inhalés sont principalement représentés par
les bêta2-mimétiques.
Les molécules à courte durée d’action sont utilisées à la
demande, en présence symptômes, et constituent le traitement
essentiel de la crise d’asthme. Les molécules à longue durée
d’action (formotérol, salmétérol) ne sont actuellement pas
indiquées dans le traitement de la crise mais peuvent être associés
au traitement anti-inflammatoire de fond. Leur prescription peut
permettre d’éviter une augmentation des doses de corticoïdes
inhalés. Ils peuvent également être utilisés ponctuellement
pour assurer une meilleure protection les jours de grande activité
ou de séjour dans une résidence asthmogène. Les différents
produits disponibles sont résumés dans le tableau 1. Les effets secondaires
(tremblements, nausées) sont rares chez l’enfant. Une tachycardie
peut s’observer à fortes doses.
D’autres bronchodilatateurs que les bêta2-mimétiques sont
disponibles. Les atropiniques de synthèse sont d’utilisation
rare et mal codifiée dans le traitement de fond de l’enfant
asthmatique. L’association du bromure d’ipratropium
(Atrovent®) aux nébulisations répétées de
bêta2-mimétiques est intéressante pour le traitement des crises
d’asthme sévères. Les théophyllines, sous leur forme retard,
ne gardent que de rares indications en traitement de fond, dans les
asthmes sévères ou difficiles à gérer. Un avis spécialisé préalable
est indispensable.
Tableau 1 Bêta2-mimétiques inhalés utilisables chez
l’enfant (Vidal® 2008)
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Mode de délivrance
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Nom DCI
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Nom commercial
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Présentation
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Nébulisation
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Salbutamol
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Ventoline®
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Dosettes à 1,25 mg, 2,5 mg ou 5 mg/2,5 mL
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Salbutamol arrow®
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Dosettes à 2,5 mg ou 5 mg/2,5 mL
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Salbutamol Merck®
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Dosettes à 2,5 mg ou 5 mg/2,5 mL
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Terbutaline
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Bricanyl®
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Dosettes à 0,25 % (5 mg/2 mL)
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Aérosol-doseurs adaptables à des chambres d’inhalation
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Salbutamol
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Ventoline® (HFA)
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100 μg/bouffée
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Ventexxair®
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100 μg/bouffée
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Salmétérol (bêta2 longue action)
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Sérévent®
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25 μg/bouffée
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Inhalateurs de poudre
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Salbutamol
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Asmasal clickhaler®
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90 μg/inhalation
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Buventol easyhaler®
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100 μg/inhalation
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Ventilastin®
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100 μg/inhalation
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Terbutaline
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Bricanyl turbuhaler®
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500 μg/inhalation
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Formotérol (bêta2 longue action)
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Foradil®
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12 μg/inhalation
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Salmétérol (bêta2 longue action)
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Serevent Diskus®
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50 μg/inhalation
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Aérosol-doseurs auto-déclenchés
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Salbutamol
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Airomir® (HFA)
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100 μg/inhalation
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Corticoïdes inhalés
Les corticostéroïdes inhalés représentent actuellement le
traitement de première intention de l’asthme pédiatrique, quelle
que soit sa sévérité initiale. À la fois efficaces et bien tolérés,
ils ont transformé la prise en charge de l’enfant asthmatique, en
permettant à ces enfants de mener une vie normale. Un faible
passage systémique des molécules disponibles reste cependant
possible, dose-dépendant. La pertinence clinique des effets
secondaires biologiques observés n’est pas démontrée, même si
d’exceptionnelles insuffisances surrénales aiguës ont été
rapportées lors de prescriptions de doses très supérieures à celles
habituellement recommandées. Cela justifie néanmoins, une fois les
manifestations d’asthme contrôlées, d’utiliser la dose minimale
efficace sur les plans clinique et fonctionnel respiratoire.
Il est toutefois indispensable de se rappeler que les méfaits
certains d’une insuffisance thérapeutique dans l’asthme sévère de
l’enfant excèdent de très loin les inconvénients potentiels des CI.
Différentes molécules sont disponibles pour l’enfant, avec des
dosages et des modes de délivrance différents (tableau 2). Il n’y a pas actuellement
d’argument pour hiérarchiser ces molécules quant à leur efficacité
clinique ou leur tolérance, lorsqu’elles sont utilisées aux doses
recommandées. Les doses considérées comme faibles sont au
maximum de 500 μg/j pour la béclométasone, de 400 μg/j
pour le budésonide, et de 250 μg/j pour le fluticasone.
Des systèmes associent corticoïdes inhalés
et bêta2-mimétiques de longue durée d’action au sein d’une
même dose : fluticasone + salmétérol (Seretide®) et
budésonide + formotérol (Symbicort®). Ces systèmes
apportent un confort supplémentaire dans le traitement des asthmes
modérés ou sévères, en évitant la multiplication des systèmes à
utiliser et en réduisant le nombre de doses à inhaler. Toutefois,
ces systèmes doivent être réservés aux enfants ayant effectivement
besoin d’un bronchodilatateur de longue durée d’action, afin
d’éviter tout « sur-traitement » et par conséquence tout surcoût du
traitement.
Tableau 2 Corticoïdes inhalés utilisables chez l’enfant
(Vidal© 2008)
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Mode de délivrance
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Nom DCI
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Nom commercial
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Présentation
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Nébulisation
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Budésonide
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Pulmicort®
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0,5 ou 1 mg/2 mL
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Budesonide Arrow®
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0,5 ou 1 mg/2 mL
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Budesonide Biogaran®
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0,5 ou 1 mg/2 mL
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Budesonide Teva®
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0,5 ou 1 mg/2 mL
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Budesonide Sandoz®
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0,5 ou 1 mg/2 mL
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Dipropionate de béclométhasone
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Beclospin®
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400 μg/1 mL ou 800 μg/2 mL
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Aérosol-doseurs adaptables à des chambres d’inhalation
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Dipropionate de béclométhasone
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Bécotide®
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250 μg/bouffée
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Beclone®
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250 μg/bouffée
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Beclojet® (chambre intégrée)
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250 μg/bouffée
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Ecobec®
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250 μg/bouffée
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Beclometasone Merck®
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50 ou 250 μg/bouffée
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Beclometasone Teva®
|
50 ou 250 μg/bouffée
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Nexxair®
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100 μg/bouffée
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Budésonide
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Pulmicort®
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100 ou 200 μg/bouffée
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Fluticasone
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Flixotide®
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50,125 ou 250 μg/bouffée
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Fluticasone (+ salmétérol 25 μg/dose)
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Seretide®
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50, 125 ou 250 μg/bouffée
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Inhalateurs de poudre
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Dipropionate de béclométhasone
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Asmabec clickhaler®
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100 ou 250 μg/inhalation
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Bemedrex easyhaler®
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200 μg/inhalation
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Miflasone®
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100, 200 ou 400 μg/inhalation
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Pulmicort turbuhaler®
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100, 200 ou 400 μg/inhalation
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Budésonide
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Miflonil®
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200 ou 400 μg/inhalation
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Novopulmon®
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200 ou 400 μg/inhalation
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Budésonide + formotérol (F))
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Symbicort®
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100, 200 μg/inhalation (F = 6 μg/dose) ;
400 μg/inhalation (F = 12 μg/dose)
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Fluticasone
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Flixotide Diskus®
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100, 250 ou 500 μg/inhalation
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Fluticasone (+ salmétérol 50 μg/dose)
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Seretide Diskus®
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100, 250 ou 500 μg/inhalation
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Aérosol-doseurs auto-déclenchés
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Dipropionate de béclométhasone
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Qvar® (HFA)
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100 μg/bouffée
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Antileucotriènes
Les antileucotriènes constituent une nouvelle classe thérapeutique
dont seul le montelukast (Singulair® 5 mg ou
10 mg) a actuellement l’AMM pour les enfants de plus de
6 ans. Cette molécule bloque le récepteur aux leucotriènes
cystéinylés, inhibant ainsi la réponse inflammatoire et la
bronchoconstriction induites par ces médiateurs. Il s’agit
d’une thérapeutique orale, ne nécessitant qu’une prise par jour.
Ils peuvent être associés aux corticoïdes inhalés chez les
enfants avec un asthme persistant modéré et insuffisamment
équilibré avec une corticothérapie inhalée seule. En monothérapie,
leur indication est restreinte aux asthmes d’effort ou aux asthmes
légers pour lesquels une corticothérapie inhalée a fait preuve de
son échec (mauvaise technique d’inhalation, corticophobie…). Enfin,
le montelukast a également montré son efficacité sur les symptômes
de rhinite allergique associée à l’asthme et peut être utilisé dans
cette indication chez l’enfant de plus de 12 ans.
Anti-IgE
Les anticorps anti-IgE ont été récemment développés, mais leurs
indications sont actuellement très restrictives. Omalizumab
(Xolair®) est autorisé chez l’adulte et l’enfant de plus
de 12 ans, en traitement additionnel, en cas d’asthme
allergique persistant sévère, restant cliniquement mal équilibré et
présentant une réduction de la fonction pulmonaire malgré un
traitement quotidien par un corticoïde inhalé à forte dose et un
bêta2-agoniste inhalé à longue durée d’action. La tolérance
semble bonne y compris chez l’enfant. Sa prescription nécessite une
évaluation préalable en milieu spécialisé.
Quel traitement choisir en première intention ?
Le type de traitement et les doses prescrites doivent être
initialement choisies en fonction de la sévérité estimée de
l’asthme. Une adaptation du traitement sera ensuite réalisée, 2 à
3 mois plus tard, en fonction du contrôle obtenu.
Un traitement de fond est nécessaire dès que l’asthme est classé
persistant léger. Les corticoïdes inhalés doivent toujours
faire partie de la prescription. En cas d’asthme persistant léger,
ils sont le plus souvent suffisants en première intention. Par
contre, dès que l’asthme est classé persistant modéré, il est le
plus souvent recommandé d’initier le traitement par une association
entre corticoïdes inhalés et bronchodilatateurs de longue durée
d’action, ou entre corticoïdes inhalés et antileucotriènes. Si
l’asthme est estimé sévère, l’association corticoïdes inhalés +
bronchodilatateurs de longue durée est indispensable, avec souvent
des doses plus élevées de corticoïdes inhalés (figure 2).
Quelle méthode d’inhalation choisir ?
Plusieurs systèmes d’inhalation à la fois pour les
bronchodilatateurs et les anti-inflammatoires sont disponibles.
Le système choisi doit être adapté aux capacités techniques
d’exécution de l’enfant. Un article particulier de ce numéro de
Médecine Thérapeutique Pédiatrie est consacré à ce sujet.
Surveillance de l’asthmatique et adaptations
thérapeutiques
Le diagnostic et la mise en route du traitement de fond
représentent une étape importante, mais en fait très partielle, de
la prise en charge de l’enfant asthmatique. Il est
indispensable que des consultations régulières soient prévues tous
les 3 à 6 mois selon la sévérité de l’asthme, assorties de la
réalisation d’explorations fonctionnelles respiratoires complètes
au moins une fois par an. Ces consultations ont plusieurs buts
:
- – apprécier le contrôle de l’asthme et adapter le
traitement. L’objectif est de faire disparaître les symptômes
nocturnes et la quasi-totalité des symptômes diurnes, ainsi que
d’assurer une bonne prévention des symptômes induits par l’exercice
;
- – apprécier le retentissement de l’asthme sur la vie de
l’enfant et de sa famille ;
- – évaluer la compliance thérapeutique et identifier les
raisons limitant cette compliance (souvent une mauvaise
compréhension de la chronicité de la maladie) ;
- – encourager les efforts faits pour le contrôle de
l’environnement ;
- – vérifier la bonne utilisation des systèmes
d’inhalation ;
- – apprécier la bonne connaissance par le patient et sa
famille des facteurs déclenchants et des mesures à prendre pour
prévenir les symptômes, notamment à l’effort, et souvent donner de
nouvelles explications ;
- – apprécier la bonne connaissance des mesures à prendre
en cas de crise débutante.
Il s’agit donc d’une véritable éducation progressive de l’enfant
asthmatique et de sa famille, grâce à un partenariat établi entre
le patient, sa famille, le médecin traitant, et éventuellement le
pneumo-pédiatre de référence. Il s’agit d’une prise en charge
qui exige beaucoup de temps, mais à ce prix on peut espérer
améliorer la compliance thérapeutique et de ce fait la qualité de
vie des enfants asthmatiques.
L’appréciation du contrôle de l’asthme est indispensable, car
elle guide l’adaptation thérapeutique. Cette évaluation repose sur
quelques questions simples :
- – l’existence de symptômes diurnes ;
- – la notion de limitations à l’exercice ;
- – l’existence de symptômes nocturnes ;
- – l’utilisation de bonchodilatateurs courte action (hors
prévention de l’asthme d’effort) ;
- – la survenue d’une exacerbation.
À ces questions doivent être associées la mesure des fonctions
respiratoires.
Le consensus GINA considère comme bien contrôlé un asthmatique
n’ayant aucun symptôme, aucune limitation à l’exercice, utilisant
moins de 2 fois par semaine ses bronchodilatateurs de secours, et
ayant des fonctions respiratoires normales. L’asthme est dit non
contrôlé lorsque 3 items ne sont pas satisfaits. Entre ces deux
situations, l’asthme est dit partiellement contrôlé.
Un asthme non contrôlé nécessite d’augmenter le traitement de
fond d’un palier, après avoir bien sûr vérifié que ce mauvais
contrôle n’est pas simplement lié à une prise insuffisante ou
incorrecte du traitement prescrit. Si cela s’avère le cas, il est
inutile d’augmenter le traitement. Il faut comprendre avec la
famille les raisons de cette mauvaise observance et corriger
éventuellement la prescription initiale en fonction de ces raisons.
Un système d’inhalation mal adapté aux capacités de l’enfant ou une
compréhension insuffisante de la famille de l’intérêt d’un
traitement prolongé sont souvent des causes d’échec apparent du
traitement, et peuvent être facilement corrigés. Une réticence
forte à l’utilisation de corticoïdes peut faire remplacer ceux-ci
par un antileucotriène dans l’asthme léger, et uniquement dans ce
cas.
Un asthme bien contrôlé est l’indication soit à poursuivre le
même traitement, soit à le diminuer. La diminution est
d’autant plus nécessaire que les doses de corticoïdes inhalés
utilisées sont élevées. Lorsque le traitement est déjà basé sur des
doses faibles de corticoïdes inhalés, une diminution du traitement,
voire un arrêt thérapeutique, peuvent être envisagés après une
période de contrôle total d’au moins 3 mois, et probablement
mieux d’au moins 6 mois.
En cas de contrôle partiel, il n’y a pas de règle systématique.
L’augmentation éventuelle du traitement est décidée en fonction du
niveau du traitement en cours, de l’impact des symptômes
persistants sur la qualité de vie de l’enfant, et des éléments
améliorables du traitement en cours (régularité des prises, qualité
des techniques d’inhalation, adaptations du traitement en cas de
symptômes…). S’il s’agit d’un asthme sévère, avec altérations
fonctionnelles persistantes, une évaluation spécialisée est
indispensable avant de décider la mise en route de nouvelles
thérapeutiques comme les anti-IgE.
La mesure du débit expiratoire de pointe (DEP) grâce à un
débitmètre de pointe permet de mettre en évidence, à domicile, des
variations significatives du calibre des voies aériennes, survenant
soit spontanément au cours de la journée, soit après la prise d’un
bronchodilatateur. Il constitue une aide importante pour
dépister précocement une déstabilisation de l’asthme ou affirmer le
bon contrôle d’une crise après prise de bronchodilatateurs inhalés.
Une technique optimale n’est obtenue qu’à partir de 5-6 ans.
Tous les asthmatiques qui nécessitent un traitement de fond
devraient, dans l’idéal, avoir un débitmètre de pointe à la maison,
à partir du moment où ils savent s’en servir. Cela ne signifie pas
qu’ils doivent effectuer une mesure quotidienne ou biquotidienne de
leur souffle ! Les indications de mesures du DEP à la maison
peuvent être résumées par :
- – la vérification de l’état réel des voies aériennes
devant une sensation de gêne imprécise ressentie par l’enfant
;
- – la mesure de la sévérité initiale d’une crise devant
l’apparition d’une gêne ou de sifflements ;
- – l’aide au traitement d’une crise à domicile.
L’escalade thérapeutique au cours d’une crise (répétition des
bronchodilatateurs, prise de corticoïdes oraux, appel du médecin,
transfert aux urgences...) est dictée par le retour ou non du DEP à
des valeurs proches (≥ 80 %) des valeurs habituelles.
Chez les asthmatiques sévères, une mesure biquotidienne du DEP
peut être demandée pendant les 10 ou 15 jours précédant une
consultation de surveillance, afin d’évaluer la réelle stabilité de
l’asthme. L’écart entre les valeurs du matin et celles du soir ne
doit pas excéder 20 %.
Toutefois, la mesure du DEP ne remplace pas la réalisation
d’épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR). Les techniques
d’EFR et leur interprétation sont décrites dans un article du
présent numéro.
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