ARTICLE
Il existe un certain nombre d'enfants
chez qui trois groupes de symptômes sortent du commun : l'agitation
motrice, l'impulsivité et l'inattention. L'intensité en
est variable, souvent bénigne ou modérée mais avec
parfois un retentissement très important pour l'enfant et sa famille.
L'ensemble des études plaident aujourd'hui pour le regroupement
de cette triade au sein d'un trouble primaire, durable, invalidant et
observable dans des situations variées dépassant le cadre
de circonstances contingentes : le Trouble Hyperactivité avec Déficit
de l'Attention (THADA).
Ce syndrome est décrit cliniquement depuis le début du
XXe siècle, et le diagnostic repose actuellement sur des critères
empiriques définis dans des classifications internationalement
reconnues (DSM-IV, 1994 ; CIM 10, 1993) : les troubles ne peuvent s'expliquer
seulement par l'âge de développement de l'enfant ; ils doivent
avoir commencé avant l'âge de 7 ans, durer depuis plus de
6 mois, et s'observer dans au moins deux situations différentes
(par exemple, l'école et la maison) avec une gêne notable
dans le comportement social, scolaire et les loisirs de l'enfant.
Différentes échelles permettent d'évaluer le THADA
(échelles de Conners en particulier), mais aucune ne peut être
utilisée isolément pour étayer ou réfuter
le diagnostic. Ce dernier exige le recueil d'un ensemble concordant de
données cliniques auprès de sources variées : l'enfant,
ses parents, ses enseignants et toute personne amenée à
le côtoyer régulièrement.
La prévalence de l'hyperactivité
est importante. Dans les pays où l'on dispose d'enquêtes
fiables (Etats-Unis, Grande-Bretagne, Allemagne, Nouvelle-Zélande),
elle varie, selon les instruments d'évaluation utilisés,
entre 1,7 et 16 % avec un sex ratio de 4/1 en faveur des garçons.
La fréquence du diagnostic de Thada est actuellement en nette augmentation
chez les filles [1]. Ce trouble constitue donc l'une des causes les plus
fréquentes des consultations en pédopsychiatrie.
Dès l'enfance, l'hyperactivité est souvent associée
à d'autres troubles. Les troubles de l'apprentissage du langage
écrit sont plus fréquents que dans la population générale,
notamment la dyslexie-dysorthographie. Leur dépistage est indispensable
lors du bilan d'un enfant hyperactif.
Deux enfants hyperactifs sur trois ont un autre trouble psychiatrique
comorbide. Le plus souvent, il s'agit du trouble oppositionnel (40 %)
et du trouble des conduites (20 %) ; l'abus de substance préoccupe
beaucoup familles et soignants. Même s'ils sont souvent beaucoup
moins apparents, il ne faut pas négliger l'existence de troubles
thymiques (10 à 20 %) associés à l'hyperactivité.
Environ 7 % des THADA présentent également des tics ou un
syndrome de Gilles de la Tourette et réciproquement, 60 % des Gilles
de la Tourette ont un THADA associé, ce qui entre dans la discussion
thérapeutique.
Le traitement de l'hyperactivité fait l'objet de nombreux débats
actuels, tout particulièrement la Ritaline® (méthylphénidate),
seul psychostimulant, disponible en France.
L'intérêt pharmacologique des stimulants dans le traitement
de l'hyperactivité a été rapporté dès
1937. Le méthylphénidate (Ritaline®) est
un dérivé de la pipéridine, synthétisé
en 1955. De prescription courante chez des millions d'enfants aux Etats-Unis
[2], la molécule reste peu employée en France. L'AMM délivrée
en 1995 stipule que le médicament figure au tableau des stupéfiants
et que sa prescription sur ordonnance sécurisée se fait
par périodes de 28 jours renouvelables. La délivrance initiale
est hospitalière, réservée aux services de psychiatrie,
neurologie et pédiatrie, et valide pour un an seulement. Le relais
peut être pris par les médecins de ville et l'obtention possible
dans les pharmacies d'officine.
Nous examinerons donc les arguments qui jouent actuellement pour ou
contre la prescription de ce traitement ainsi que les données récentes
qui nuancent les contre-indications et les précautions d'emploi
de la Ritaline®.
Arguments en faveur de
la prescription de la Ritaline®
Les avantages de la Ritaline® sont nombreux et bien documentés.
En effet, la Ritaline® est la molécule qui a fait
l'objet du plus grand nombre de publications dans la pharmacopée
des troubles psychiatriques de l'enfant. Même chez l'adulte, très
rares sont les psychotropes autant investigués. On recensait ainsi
en 1996, 161 études contrôlées et randomisées
sur l'usage des psychostimulants dans l'hyperactivité, incluant
6 000 enfants hyperactifs d'âge scolaire, ce qui est tout à
fait considérable [3].
Le mode d'action au niveau du striatum reposerait sur l'augmentation
de la transmission dopaminergique, ce qui améliorerait les processus
de contrôle exécutif, atténuerait les déficits
du contrôle inhibiteur et favoriserait la mémoire de travail
[4].
La pharmacocinétique de la Ritaline® se caractérise
par une absorption rapide et une demi-vie plasmatique brève (2
à 4 heures). Le délai d'action du médicament est
donc rapide (30 à 45 mn après la prise) et sa durée,
courte (3 à 6 heures). L'administration par voie orale est facile,
la posologie ajustée au poids (entre 0,5 et 1 mg/kg/j) est atteinte
progressivement. La surveillance du traitement est essentiellement clinique
et aucun dosage sanguin n'est utile en pratique courante. Une éventuelle
toxicité chez l'homme ne se manifeste qu'à des doses très
élevées [5]. La Ritaline® permet une souplesse
dans la répartition de la posologie, classiquement deux prises
par jour, mais dont le nombre peut-être porté à trois
(matin, midi, et, si nécessaire, fin d'après-midi) en fonction
de chaque cas pris dans son contexte. De même, l'interruption du
traitement pendant le week-end et les vacances scolaires est possible,
mais on peut également traiter l'enfant de façon continue,
afin d'améliorer les échanges en famille.
Il est important de souligner qu'il n'existe pas de tolérance
à la molécule, ce qui signifie clairement qu'il n'est pas
besoin d'augmenter les doses pour obtenir le même effet au fil du
temps [5].
De très nombreuses études ont prouvé la bonne efficacité
de la Ritaline® qui est supérieure à celle
de tous les autres traitements disponibles dans l'hyperactivité
[6].
Les études contrôlées à court terme (études
sur 3 mois ou moins) ont montré sans équivoque l'amélioration
du noyau de symptômes constitutifs du THADA : l'hyperactivité,
l'impulsivité et les troubles déficitaires de l'attention.
Environ 70 % des enfants hyperactifs tirent bénéfice de
la Ritaline®. Ce taux de succès tout à fait
remarquable contraste avec le taux faible de réponse au placebo
observé dans les essais cliniques chez les hyperactifs.
On observe une amélioration du comportement en classe et des
performances scolaires, une diminution des comportements oppositionnels
et agressifs, de meilleures interactions avec la famille et les pairs,
même dans les activités de loisirs. Cela permet l'interruption
du cercle vicieux de rejet familial, scolaire, social et de marginalisation.
L'effet bénéfique sur les troubles des conduites souvent
comorbides de l'hyperactivité a été retrouvé
dans plusieurs études contrôlées, mais avec une grande
variabilité interindividuelle [7].
L'amélioration de l'attention sous Ritaline® a
un effet favorable en situation de psychothérapie. L'enfant tient
mieux compte de ses erreurs passées, gagne en capacité d'intro-spection
et généralise plus facilement les apprentissages faits dans
une situation donnée [8].
Beaucoup de cliniciens observent que l'amélioration générale
due à la Ritaline® a une incidence positive sur
l'estime de soi des jeunes patients et donc sur l'évolution de
leurs symptômes thymiques [8].
Le recul dans le temps (plusieurs dizaines d'années) et l'importance
des cohortes de patients déjà traités (plusieurs
millions d'enfants) étayent la constatation que la Ritaline®
est bien supportée et que ses effets secondaires éventuels
sont limités. En effet, les effets indésirables aux posologies
usuelles sont en règle générale modérés
et réversibles. Dans les études contrôlées,
ils surviennent chez moins de 10 % des patients, surtout en début
de traitement : ce sont l'insomnie d'endormissement, la baisse de l'appétit,
les gastralgies, les céphalées... Ils sont rarement responsables
de l'interruption du traitement. Nous reviendrons ultérieurement
sur les rares effets secondaires réellement préoccupants
de la Ritaline.
Arguments plaidant contre
ou faisant discuter la prescription de Ritaline®
Paradoxalement, la facilité même de l'emploi et la bonne
tolérance de la Ritaline® pourraient desservir ce
traitement, en conduisant à une inflation de la prescription chez
des médecins peu informés de tous les aspects du trouble.
La prescription de la Ritaline® ne doit pas entraîner
l'abandon des prises en charge non médicamenteuses de l'hyperactivité.
Extrêmement variées, elles vont des interventions de guidance
auprès des parents à la mise en place de pratiques pédagogiques
adaptées, en passant par les techniques psychothérapeutiques.
Cependant, l'efficacité des prises en charge non médicamenteuses
de l'hyperactivité reste non démontrée. La pratique
montre que le recours au traitement médicamenteux est souvent inéluctable
en association avec ces dernières. On pourrait craindre également
que la prescription de Ritaline® par sa simplicité
ne conduise à négliger le traitement des pathologies comorbides
(troubles des conduites, troubles thymiques, troubles des apprentissages,
etc). Au contraire, des prises en charge spécifiques (intervention
éducative, psychothérapie, rééducation orthophonique,
psychomotrice, etc) doivent être associées à celle
de l'hyperactivité proprement dite, faute de quoi les troubles
risquent de s'aggraver mutuellement.
D'autres reproches sont formulés à l'encontre de ce médicament,
particulièrement son aspect purement symptomatique. En effet, la
Ritaline® est un traitement suspensif et non curatif. Une
réévaluation périodique au cours de fenêtres
thérapeutiques est donc indispensable afin d'apprécier la
nécessité de la poursuite du traitement. C'est l'intérêt
principal d'interrompre celui-ci pendant l'ensemble ou une partie des
vacances d'été. La Ritaline® doit souvent
être poursuivie plusieurs années consécutives, et
on observe actuellement aux Etats-Unis une tendance à l'allongement
global de la durée de la prescription [2].
Les questions liées à l'observance d'un traitement au
long cours et celles liées à l'abus de substance doivent
être également évoquées après avoir
rapporté, au préalable, les données récentes
sur les effets secondaires plus rares de la Ritaline®,
ceux classiquement responsables de l'interruption du traitement. Nous
examinerons pour chacun d'eux les nuances importantes que les dernières
études ont apportées à la nécessité,
jusque là préconisée, d'interruption du produit.
Certains enfants manifestent des tics moteurs ou vocaux sous Ritaline®,
ce qui peut conduire à son arrêt. Cependant, l'existence
de tics préalablement à l'instauration du traitement est
de moins en moins considérée comme une contre-indication
absolue à la prescription de ce médicament. Une étude
prospective récente montre que la Ritaline® au long
cours chez des enfants hyperactifs souffrant de tics chroniques multiples,
était efficace et bien tolérée chez nombre d'entre
eux, mais non sans aggravation chez tous, ce qui autorise une prescription
étroitement surveillée [9].
Le retentissement de la Ritaline® sur la croissance staturale
a également été un grand sujet de préoccupation,
sans preuve d'un retard imputable au traitement. Au contraire, des enquêtes
récentes bien conduites concluent à l'existence d'un retard
de croissance idiopathique chez certains hyperactifs, sans relation avec
la prise de Ritaline®, qui se normalise dans la deuxième
partie de l'adolescence [10].
On a aussi imputé des troubles anxieux et une dysphorie au traitement
notamment à de fortes posologies. Cependant, ces troubles internalisés
sont fréquemment comorbides à l'hyperactivité. Ils
préexistent donc à l'instauration du traitement et il ne
faut pas les attribuer systématiquement à la Ritaline®.
La survenue de manifestations psychotiques aiguës sous forte posologie
est rare [5]. Toutes les psychoses infantiles ne représentent plus
des contre-indications absolues au traitement, et une évaluation
soigneuse des risques et des bénéfices s'impose cas par
cas [2].
De même, une épilepsie associée à l'hyperactivité
ne constitue pas une contre-indication à la Ritaline®,
mais réclame un équilibrage préalable du traitement
anticomitial.
Malgré le nombre exceptionnel d'études menées sur
ce médicament, de nombreuses questions d'importance demeurent en
suspens, comme l'amélioration des méthodes pour déterminer
le seuil de sévérité des troubles à partir
duquel la prescription de Ritaline® est recommandée,
ou pour fixer la posologie en fonction de chaque sujet. De plus, les études
menées sur la Ritaline® jettent un éclairage
encore insuffisant sur l'efficacité à long terme du produit,
qui reste mal connue. En effet, les obstacles méthodologiques pèsent
lourd dans les enquêtes au long cours et les études contrôlées,
au-delà de trois mois, sont exceptionnelles. Il faut souligner
que cette difficulté ne distingue en rien la Ritaline®
des autres psychotropes. Cependant, quatre études contrôlées
récentes incluant la Ritaline® ayant duré
plus d'un an, parviennent à démontrer la persistance des
effets positifs sur ce moyen terme [5, 11], ce qui confirme l'opinion
de nombreux cliniciens sur l'utilité de l'utilisation prolongée
du traitement. La tranche d'âge dans laquelle la Ritaline®
a été le mieux étudiée concerne les 7-12 ans.
Les études chez l'adolescent sont infiniment moins nombreuses,
bien qu'elles confirment l'efficacité de la molécule dans
la même indication. Il existe également des études,
encore peu nombreuses, aboutissant aux mêmes conclusions chez les
enfants préscolaires.
L'observance d'un traitement au long cours est soumise aux mêmes
aléas dans le cas de la Ritaline® que pour bien
d'autres traitements. Concernant les psychostimulants dans l'hyperactivité,
certaines études ont estimé le taux de non compliance jusqu'à
70 %, malgré des effets bénéfiques reconnus par l'enfant
ou sa famille, alors même que le traitement était bien supporté
[12]. Parmi les facteurs explicatifs de ce phénomène, on
relève une stigmatisation certaine du recours aux psychotropes,
avec ce que cela peut faire supposer de perte de contrôle et d'autonomie
pour l'individu. A certaines périodes du développement comme
l'adolescence, le traitement médicamenteux, qui était jusque
là bien accepté, prend une nouvelle signification symbolique,
le rendant presque menaçant. La prescription de la Ritaline®
en dehors de la tranche d'âge classique des enfants d'âge
scolaire est donc plus aléatoire, bien qu'elle se développe
actuellement.
Enfin, de vifs débats éclatent
régulièrement autour de l'association éventuelle
entre Ritaline® et abus de substance. Peu de données
objectives viennent pourtant étayer les craintes. On reconnaît
actuellement que, jusqu'à l'adolescence, le risque de co-occurrence
entre hyperactivité et abus de substance n'est pas plus grand chez
les enfants hyperactifs sans autre trouble comorbide que dans la population
générale [13]. Mais à partir de cet âge, ce
risque pourrait s'accroître, d'autant que la symptomatologie hyperactive
persiste, qu'il existe des antécédents familiaux d'hyperactivité
et d'abus de substance et qu'il existe un trouble des conduites ou un
trouble bipolaire associés [1]. Il importe donc de préciser
si la Ritaline® peut modifier, voire accroître ce
risque pour un sujet donné. Or, la littérature sur l'usage
abusif de la Ritaline® ne comprend qu'un nombre extrêmement
restreint de cas cliniques, le plus souvent chez des adultes polytoxicomanes.
A l'inverse, d'autres substances psychoactives, la Ritaline®
n'est pas recherchée par les toxicomanes, peut-être parce
qu'elle ne produit pas d'effet euphorisant [4].
De même, l'abus de Ritaline par des patients hyperactifs chez
qui le médicament a été régulièrement
prescrit est considéré comme exceptionnel. Seuls trois cas
ont été rapportés dans la littérature, ce
qui est infime en regard de la population exposée qui s'élève
à des millions de jeunes patients [14].
Il existe également aux Etats-Unis un usage des stimulants hors
d'une prescription médicale contrôlée, avec un mode
d'utilisation de type expérimental et occasionnel. Sa prévalence
estimée à 1 % demeure stable depuis une dizaine d'années
à travers les enquêtes qui lui sont consacrées dans
ce pays [1]. En conséquence, un ensemble de recommandations ont
été formulées en direction des médecins prescripteurs,
des familles et des écoles concernant les adolescents traités,
souvent à risque de déviances antisociales [15]. Cet auteur
recommande de rechercher un abus de substance chez le patient et dans
sa famille et d'avertir celle-ci des risques de détournement possible.
La famille et l'école doivent contrôler les conditions de
stockage ainsi que la prise du médicament.
CONCLUSION
Le diagnostic de l'hyperactivité nécessite le recoupement
de multiples sources de données, ce qui excède le cadre
d'une simple consultation. La discussion de l'éventuelle prescription
d'un traitement psychostimulant qui pourrait en découler reste
donc du ressort d'un spécialiste.
La Ritaline® n'est pas dépourvue d'effets secondaires,
même si ceux-ci sont généralement bénins et
transitoires. Le rapport entre les risques et les bénéfices
d'un traitement psychostimulant doit donc être soigneusement pesé.
Nombre de cliniciens partagent la conviction que le traitement optimal
de l'hyperactivité repose sur une approche multimodale associant
traitement médicamenteux et mesures d'ordre éducatif et
psychothérapeutique.
La Ritaline® reste un traitement sans égal au
plan des bénéfices thérapeutiques pour un trouble
invalidant. Quant aux risques qu'elle engendre, la prudence s'impose,
mais il y a peu d'indices que son abus puisse poser un réel problème
de santé publique, même dans un pays (Etats-Unis) où
sa prescription est très large. Ses bénéfices l'emportent
donc, à notre avis, sur les risques encourus, en l'absence de toute
autre alternative ayant montré une efficacité comparable,
mais le développement d'autres familles chimiques, dans cette indication,
constitue un défi pour l'avenir.
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