ARTICLE
Cancer différencié de la thyroïde
Classification et risque de récidive
Toute la discussion thérapeutique tourne autour du stade TNM
histologique (pTNM) qui, par définition, ne peut être déterminé
en peropératoire [1]. T définit le diamètre maximal
de la tumeur : T1 si ¾ 1 cm (définition du microcarcinome),
T2 si 1-4 cm, T3 si > 4 cm, et T4 si la tumeur franchit la capsule
thyroïdienne. N est simplement défini par la présence
(N1) ou non (N0) de métastases ganglionnaires. M enfin, concerne
les métastases viscérales à distance, présentes
(M1) ou non (M0). Schématiquement, les stades varient selon l'âge
du malade. Avant 45 ans, tous les cancers sont de stade I sauf ceux avec
métastases viscérales (M1) qui sont classés en stade
II. À partir de 45 ans, les stades I sont les microcarcinomes sans
atteinte ganglionnaire (T1N0M0), les stades II les tumeurs intrathyroïdiennes
de 1 à 4 cm de grand axe sans atteinte ganglionnaire (T2-3N0M0),
les stades III dépassent la capsule thyroïdienne (T4N0M0)
ou ont des métastases ganglionnaires (TxN1M0). Les stades IV ont
des métastases à distance (TxNxM1).
Avant de proposer les différentes options chirurgicales, il est
fondamental d'avoir la notion pronostique de certains éléments
du pTNM. La Mayo Clinic [2] a montré l'importance pronostique
de l'envahissement local dans les stades III, la mortalité par
cancer passant de 8 % en l'absence de franchissement de la capsule thyroïdienne
(pT1-3N1M0), à 20 % dès que la capsule est franchie (pT4N0M0)
et à 45 % si la capsule est franchie et qu'il existe des métastases
ganglionnaires (pT4N1M0). Ceci est retrouvé dans une étude
allemande qui a constaté une mortalité nulle à 5
ans pour toutes les tumeurs pT1-3N0-1M0, contre 17 % pour la tumeur, soit
pT4 ou pM1 [3].
Avec ce système pTNM, 80 % des malades sont classés à
faible risque de décès du cancer (stades I et II) [4].
Outre l'envahissement de la capsule thyroïdienne sont reconnus
comme facteurs de récidive et, ce qui est plus discuté,
de décès par cancer : l'âge du malade au moment du
diagnostic (< 16 ou > 45 ans) et la présence de métastases
ganglionnaires ou de métastases viscérales à distance
[5]. Le type histologique du cancer est également important : les
cancers folliculaires sont de moins bon pronostic que les cancers papillaires,
avec une survie à 30 ans respectivement de 55 et 95 %. Cependant,
chaque type histologique contient des sous-types plus défavorables.
Dans les cancers folliculaires, il s'agit des lésions insulaires
peu différenciées ou à cellules de Hürthle.
Dans les cancers papillaires, leur variété sclérosante
diffuse et les tumeurs à cellules hautes ou à cellules cylindriques
sont également des formes péjoratives.
D'autres travaux se sont attachés à préciser ces
facteurs de récidive dans les microcarcinomes. Si l'étendue
de la chirurgie initiale est reconnue par tous [6], les études
multivariées ont permis de reconnaître également la
multifocalité du cancer [7] ou l'atteinte ganglionnaire initiale
[8].
Chirurgie
Technique
Le principe de base est de réaliser une lobo-isthmectomie avec
examen extemporané. La voie d'abord est une cervicotomie basse
horizontale, légèrement arciforme pour suivre l'orientation
de la peau. La loge thyroïdienne est abordée par la ligne
médiane. La lobectomie thyroïdienne doit être systématiquement
élargie à l'isthme. Elle comprend une ligature du pédicule
supérieur au ras de la thyroïde, préservant la branche
externe du nerf laryngé supérieur. Une atteinte de ce nerf
est responsable d'une modification de la voix qui devient souvent plus
faible avec impossibilité d'émettre des sons aigus. En liant
ainsi ce pédicule, la parathyroïde supérieure et sa
vascularisation sont respectées.
On se porte ensuite à la face externe du lobe et à son
pôle inférieur où est repéré le nerf
récurrent qui a un trajet constant à gauche, dans l'angle
trachéo-œsophagien ; à droite son trajet est plus externe
et dans 1 % des cas environ il a un trajet non récurrent, venant
directement du nerf vague, sans faire sa boucle sous les vaisseaux sous-claviers.
Le nerf récurrent doit être impérativement reconnu
et suivi sur tout son trajet cervical. Sa manipulation doit être
douce et doit éviter tout risque de dévascularisation. Il
ne doit être sectionné que dans un seul cas, lorsqu'il est
envahi par le cancer lui-même avec dysphonie et paralysie de la
corde vocale homolatérale en pré-opératoire. Une
atteinte du nerf récurrent ou nerf laryngé inférieur
est responsable d'une dysphonie d'intensité variable, avec typiquement
une voix bitonale, une dyspnée laryngée à l'effort
et parfois des fausses routes à l'ingestion des aliments, en particulier
liquides. Elle peut être plus rarement totalement asymptomatique,
justifiant la réalisation systématique d'un examen des cordes
vocales avant toute réintervention en chirurgie thyroïdienne,
que ce soit pour une totalisation chirurgicale de la thyroïdectomie
ou pour l'exérèse d'une récidive locale, surtout
lorsqu'elle est située dans le compartiment central, c'est-à-dire
en pré et latérotrachéal. Si l'on est responsable
d'une paralysie d'une corde vocale, alors que préexistait une paralysie
récurrentielle controlatérale asymptomatique et non diagnostiquée,
on aboutit à une paralysie des deux cordes vocales de mauvais pronostic
fonctionnel pouvant nécessiter en urgence une cordotomie postérieure,
voire une trachéotomie pour insuffisance respiratoire aiguë.
Enfin, toute parathyroïde réséquée en même
temps que la thyroïde ou dévascularisée au cours de
la dissection doit être fragmentée et réimplantée
dans le muscle sternocléidomastoïdien.
Geste sur le lobe thyroïdien controlatéral
Si l'examen extemporané conclut à la malignité,
la plupart des auteurs proposent une totalisation de la thyroïdectomie
dans tous les cas, emportant tout le tissu thyroïdien macroscopiquement
visible (thyroïdectomie totale) ou ne laissant persister qu'un très
petit moignon parenchymateux postérieur de 2 à 3 g au contact
du nerf récurrent et des parathyroïdes (thyroïdectomie
quasitotale) [2, 9, 10]. D'autres n'élargissent l'exérèse
à l'autre lobe que chez les sujets à haut risque (< 16
ou > 40 ans) ou dans les tumeurs les plus volumineuses (T > 1,5
cm) [5, 11] ou de taille intermédiaire (T > 1 cm) [12].
Geste sur les ganglions cervicaux
L'étendue de l'exérèse ganglionnaire est également
sujette à polémique. En effet, deux éléments
interviennent dans ce choix : d'une part, plus le curage ganglionnaire
est large, plus la morbidité est élevée et d'autre
part, l'exérèse des ganglions métastatiques, si elle
diminue le nombre de récidives locales, n'améliore peut-être
pas le taux global de survie. Lorsqu'un curage jugulocarotidien est réalisé,
il doit être conservateur, c'est-à-dire respecter la veine
jugulaire interne, le nerf pneumogastrique, le nerf spinal et le muscle
sternocléidomastoïdien. Dans la majorité des cas, il
peut se faire par la cervicotomie horizontale pratiquée pour réséquer
la thyroïde. Il est exceptionnel d'avoir à remonter l'incision
vers le haut en direction de la mastoïde. Ceci ne doit être
fait que lorsqu'existent des adénopathies manifestement tumorales
en sous-angulomaxillaire.
Certains proposent un curage central systématique en partant
du principe que ce sont les ganglions récurrentiels et prétrachéaux
qui sont les premiers envahis [5]. Ils y associent un curage homolatéral
des ganglions sus-claviculaires et de la partie basse de la chaîne
jugulocarotidienne. Cependant, plusieurs éléments militent
en faveur d'un curage moins systématique et surtout moins étendu.
Le premier est que les premiers ganglions envahis sont plus probablement
les ganglions prétrachéaux et ceux de la chaîne jugulocarotidienne
[8]. Il n'est donc peut-être pas utile d'effectuer un curage systématique
des ganglions latérotrachéaux, qui augmente la morbidité
par atteinte récurrentielle et parathyroïdienne. On peut se
contenter, à ce niveau, de l'ablation des ganglions macroscopiquement
métastatiques en s'aidant éventuellement d'un examen extemporané
qui n'est réalisable que si le ganglion mesure >= 1 cm. D'autre
part, une étude japonaise a montré que les ganglions étaient
macroscopiquement ou microscopiquement envahis en nombre égal dans
les cancers papillaires [13]. Il paraît donc probable que de nombreux
ganglions micro-envahis sont laissés en place sans que l'on puisse
en démontrer la signification pronostique, et qu'un curage extensif
sur des ganglions macroscopiquement sains n'est pas utile en terme de
pronostic. Il semble essentiel en revanche de pratiquer un pick-up
ganglionnaire jugulocarotidien lorsque ces ganglions ne sont pas manifestement
métastatiques, afin de préciser l'extension du cancer.
Enfin, on dispose, dans le traitement du cancer thyroïdien différencié,
d'un autre moyen thérapeutique très efficace, l'administration
4 à 6 semaines après la chirurgie de 100 mCie d'iode 131
(131I) qui permet de détruire tout tissu thyroïdien
restant, métastatique ou non. Ce radioiode ne peut être pratiqué
que si la quantité de tissu résiduel après la chirurgie
est suffisamment faible pour permettre une fixation de l'131I
de façon significative. La thyroïdectomie totale ou quasitotale
permet de réaliser ce radioiode qui, outre son intérêt
diagnostique par la pratique d'une scintigraphie post-131I
à forte dose très sensible pour la détection de foyers
résiduels, peut également avoir un effet thérapeutique
en détruisant d'éventuels microfoyers de carcinome dans
les résidus parenchymateux. Le radioiode augmente de plus la sensibilité
du taux sérique de la thyroglobuline (Tg) après totalisation
et guide ainsi au mieux les modalités de la surveillance. Enfin,
la scintigraphie peut avoir une valeur pronostique. La survie est meilleure
lorsqu'elle seule détecte des métastases pulmonaires, invisibles
par ailleurs sur la radiographie thoracique [14].
Diagnostic de cancer sur l'examen histologique
définitif
Dans le cas où une thyroïdectomie partielle aurait été
pratiquée avec découverte à l'examen histologique
définitif d'un carcinome papillaire ou vésiculaire, il faut
discuter une éventuelle réintervention pour totaliser chirurgicalement
cette thyroïdectomie. Cette discussion se fait au cas par cas et
doit faire appel au médecin traitant et à l'endocrinologue
qui ont adressé le patient au chirurgien. Cette réintervention,
lorsqu'elle est indiquée, a lieu au mieux dans la semaine qui suit
la première chirurgie car, au-delà, la fibrose post-opératoire
est responsable d'adhérences plus ou moins serrées dont
la dissection difficile risque d'augmenter la morbidité. Si le
résultat histologique n'est pas revenu dans ces délais,
mieux vaut attendre 2 à 3 mois pour réintervenir car il
n'y a pas d'urgence.
Il est des cas où cette réintervention pour totalisation
ne se discute pas. Il s'agit des malades ayant eu une simple isthmectomie
ou une lobo-isthmectomie pour laquelle a été mis en évidence
un cancer différencié de plus de 1,5 cm de diamètre,
au moins bifocal, avec des signes histologiques de mauvais pronostic (cancers
folliculaires peu différenciés, à cellules de Hürthle
ou insulaires, cancers papillaires dans leur variété sclérosante
diffuse, à cellules hautes ou cylindriques), ou encore si des métastases
ganglionnaires péritumorales ont été retrouvées
sur la pièce opératoire.
Ailleurs, il ne faut pas proposer de totalisation chirurgicale : ce
sont les nombreux cas de thyroïdectomies subtotales pour goitres
bénins, euthyroïdiens ou non, chez qui la taille du moignon
parenchymateux laissé en place sera suffisamment petite pour autoriser
une totalisation isotopique si celle-ci a été indiquée
(la taille du moignon ne doit pas excéder 5 g).
Enfin restent les cas limites. Ce sont les isthmectomies et les lobo-isthmectomies
pour lesquelles a été mis en évidence un microcarcinome
[6]. Tous les cas où T est < 8 mm, où la tumeur est unique,
bien encapsulée, sans invasion vasculaire ni effraction capsulaire,
ne doivent pas être réopérés. Les autres devraient
bénéficier d'une totalisation chirurgicale de la thyroïdectomie
car le risque de récidive locorégionale est accru. Il faut
y associer un pick-up ganglionnaire prétrachéal et
à la partie basse des chaînes jugulocarotidiennes, ou un
curage centré sur les adénopathies manifestement métastatiques,
d'autant plus que la fréquence des métastases ganglionnaires
dans les microcarcinomes papillaires est élevée, de 32 à
43 % [7, 8]. La morbidité d'une telle réintervention est
négligeable, elle va par ailleurs permettre un éventuel
complément par radioiode et va surtout simplifier la surveillance
[15].
Morbidité de la chirurgie pour cancer
thyroïdien
En peropératoire, les accidents sont exceptionnels et habituellement
facilement reconnus (plaies de la trachée ou de l'œsophage).
En post-opératoire immédiat peut survenir un hématome
cervical qui peut très rapidement devenir compressif et imposer
un geste d'hémostase en urgence après évacuation
de l'hématome sous anesthésie générale. La
surveillance d'un opéré doit être rigoureuse dans
les premières 24 heures.
Deux complications dominent les suites opératoires des thyroïdectomies
pour cancer : les paralysies récurrentielles et les hypoparathyroïdies.
Les paralysies récurrentielles, si l'on supprime les paralysies
secondaires au sacrifice d'un récurrent envahi par la tumeur, surviennent
dans moins de 3 % des cas, seule la moitié d'entre elles étant
définitives [4]. Les hypoparathyroïdies ne peuvent survenir
que si l'exérèse thyroïdienne a été bilatérale.
Si les hypocalcémies (définies par une calcémie inférieure
à 2 mmol/l symptomatique) sont relativement fréquentes,
leur caractère définitif, qui se juge 3 mois après
l'intervention par la nécessité de prendre plus de 1 g/j
de calcium per os et/ou des dérivés hydroxylés
de la vitamine D (comme l'alfacalcidol), est beaucoup plus rare, de l'ordre
de 3 à 7 % [4, 10]. Ce risque a pu justifier chez certains une
restriction importante des indications de thyroïdectomies totales
ou quasitotales.
Pour conclure, hypoparathyroïdie et paralysie récurrentielle
définitives compliquent environ 3 à 5 % des thyroïdectomies
totales pour cancer. La survenue de ces complications est directement
corrélée à l'étendue de la thyroïdectomie
et du curage ganglionnaire [16], et à l'expérience du chirurgien.
Au total
Le traitement chirurgical du cancer de la thyroïde reste controversé.
Deux attitudes s'opposent : une attitude minimaliste se contentant d'une
lobectomie simple avec surveillance post-opératoire éventuellement
sous traitement freinateur, et une attitude maximaliste qui propose dans
la majorité des cas une thyroïdectomie totale ou quasitotale
associée à un traitement par radioiode et à un traitement
freinateur.
Les promoteurs du traitement minimaliste insistent sur la morbidité
des thyroïdectomies totales en un ou deux temps et sur l'absence
de preuve formelle qu'une exérèse large améliore
le pronostic global de la maladie.
Cependant, le traitement maximaliste permet de supprimer tout parenchyme
thyroïdien susceptible d'héberger du tissu tumoral et de faciliter
la surveillance après traitement par l'utilisation de scintigraphies
corps entier et de dosages sériques de la thyroglobulinémie
qui peuvent détecter précocement une récidive tumorale.
La morbidité, plus élevée qu'après lobectomie
simple, est la plupart du temps transitoire, le taux de complications
définitives à type de paralysie récurrentielle ou
d'hypoparathyroïdie étant acceptable au sein d'équipes
expérimentées. Même s'il est vrai que cette attitude
n'a pu démontrer son efficacité en termes de survie, la
diminution du risque de récidive locorégionale a été
prouvée à plusieurs reprises lorsque le geste initial a
été large et complet [6-8]. Si ces récidives tumorales
sont relativement rares, de l'ordre de 5 à 20 %, 16 à 47
% d'entre eux vont en décéder [17].
Sauf quelques cas très particuliers de petits microcarcinomes
sans caractère péjoratif, une thyroïdectomie totale
ou quasitotale semble à l'heure actuelle l'intervention de référence
dans ce type de cancer. Il faut y associer un curage de tous les ganglions
manifestement métastatiques, et, de façon méthodique,
l'ablation des ganglions prétrachéaux et un pick-up
des chaînes jugulocarotidiennes. Le curage systématique des
ganglions latérotrachéaux ne semble pas justifié
et augmente le risque d'atteinte récurrentielle et d'hypoparathyroïdie.
Cancer médullaire de la thyroïde
(CMT)
Principes thérapeutiques
Contrairement au cancer différencié, le traitement du
cancer médullaire de la thyroïde ne fait appel qu'à
la chirurgie. Les facteurs pronostiques sont équivalents à
ceux précédemment décrits. La qualité de l'intervention
initiale revêt donc toute son importance dans cette forme très
particulière de cancer thyroïdien car le radioiode et le traitement
freinateur par de la thyroxine sont inefficaces.
Dans un quart des cas, le CMT entre dans le cadre d'une néoplasie
endocrinienne multiple (NEM) de type 2a (syndrome de Sipple) ou 2b (syndrome
de Gorlin). Ce sont des affections familiales génétiquement
transmises, autosomiques dominantes. De véritables CMT familiaux
isolés, sans autre atteinte endocrinienne, ont également
été décrits. Les trois quarts des CMT sont cependant
sporadiques.
Le traitement des CMT entrant dans le cadre d'une NEM fait tout d'abord
appel au traitement des autres atteintes endocriniennes. Il faut toujours
commencer, après une préparation médicamenteuse par
alpha-bloquants puis bêta-bloquants, par le traitement chirurgical
du ou des phéochromocytomes. Ce geste peut être effectué
sous laparoscopie, au cours de la même anesthésie que celle
nécessitée par la thyroïdectomie qui peut donc lui
succéder immédiatement. Une atteinte parathyroïdienne
éventuelle sera traitée au cours de la cervicotomie. Du
fait du risque élevé d'hypoparathyroïdie définitive
lié à la dissection importante nécessitée
par la thyroïdectomie totale et le curage ganglionnaire extensif,
il ne faut réséquer que la ou les parathyroïdes hypertrophiées
en repérant les autres parathyroïdes par des clips afin de
les signaler plus facilement si nécessaire au cours d'une éventuelle
réintervention.
Chirurgie
La thyroïdectomie doit être totale, quelles que soient les
circonstances de découverte.
L'étendue du curage ganglionnaire est plus discutée.
Pour les malades chez qui la mutation du gène RET a été
mise en évidence dans le cadre du dépistage familial d'un
cas connu, la simple thyroïdectomie sans curage peut être proposée
si le test à la pentagastrine est positif mais que la calcitoninémie
de base est normale et que l'échographie cervicale ne montre ni
adénopathie suspecte ni nodule thyroïdien [18]. Par ailleurs,
si le diagnostic par le RET est actuellement possible dès la naissance,
l'âge de la thyroïdectomie est controversé. Dans les
NEM 2b, on la conseille dès l'âge de 1 an, dans les NEM 2a
on peut attendre 6-8 ans, sauf s'il existe une mutation à haut
risque [19].
En revanche, il faut compléter la thyroïdectomie totale
par un curage ganglionnaire extensif devant un CMT constitué car
les métastases ganglionnaires sont présentes chez plus des
trois quarts des malades, qu'il s'agisse d'une forme familiale ou sporadique,
même lorsque la lésion thyroïdienne est petite et qu'il
n'existe pas de ganglion hypertrophié.
Le curage central est systématique car les ganglions prétrachéaux
et récurrentiels sont très fréquemment atteints.
Les curages latéraux (sus-claviculaire, jugulocarotidien, sous-angulomaxillaire,
spinal), voire plus à distance (sous-mandibulaire, sous-mentonnier,
médiastinal) ne sont pas aussi systématiques.
Il a été proposé de ne pratiquer qu'un curage latéral
homolatéral au cancer [18] ou bilatéral si le malade est
adressé pour métastases ganglionnaires alors que la thyroïdectomie
a déjà été réalisée.
Cette attitude est discutable parce que la bilatéralité
des lésions thyroïdiennes est très fréquente
puisqu'elle représente par exemple 56 % des malades (41/73) pour
Moley [20] et que l'appréciation du caractère strictement
unilatéral de la lésion est rarement possible en peropératoire.
D'autre part, dans cette même étude, il existait des métastases
ganglionnaires controlatérales dans le compartiment latéral
même lorsque la tumeur thyroïdienne était confinée
à un lobe dans 44 % des cas (14/32) et même s'il s'agissait
d'un microcarcinome (1/4 des tumeurs avec T < 1 cm). Ces résultats
sont les mêmes dans l'étude de Fleming [18] qui a retrouvé
33 % (2/6) de métastases ganglionnaires controlatérales
dans le compartiment latéral pour des microcarcinomes ¾ 1
cm.
Ceci incite plutôt à penser qu'un curage ganglionnaire
extensif, central et latéral bilatéral, s'impose dans tous
les cas prouvés de CMT (avec calcitoninémie élevée).
La morbidité est élevée dans ce type de dissection
extensive, en particulier l'hypoparathyroïdie qui peut aller jusqu'à
30 %. Ceci devrait conduire à adresser ces malades exceptionnels
à des équipes très spécialisées.
L'efficacité de la chirurgie est jugée sur un dosage de
la calcitoninémie 6 à 8 semaines après le geste chirurgical.
Les malades ayant une calcitoninémie postopératoire normale
doivent être réévalués par un test à
la pentagastrine. Le taux plasmatique d'ACE doit également être
redosé s'il était élevé en pré-opératoire.
Les récidives, notamment ganglionnaires, sont cependant fréquentes
(5/40 malades pour Fleming) [18]. Elles doivent conduire à des
interventions itératives qui permettent de contrôler la situation
pendant de longues années mais le pronostic est moins bon que celui
du cancer différencié de la thyroïde avec une survie
à 10 ans de 64 à 78 % [21, 22]. Les éléments
de mauvais pronostic sont les récidives locorégionales et
les métastases à distance, sauf les métastases pulmonaires
qui peuvent s'accompagner d'une survie prolongée.
Lymphome malin non hodgkinien primitif de la
thyroïde (LMPT)
L'échographie, outre son intérêt pour aider à
la cytoponction de la lésion suspecte, donne des indications fondamentales
sur son caractère limité ou non, permettant ainsi de distinguer
les formes intracapsulaires des formes invasives. Ceci va avoir toute
son importance dans le choix thérapeutique car, s'il est peu chirurgical,
le traitement reste très controversé.
Stades précoces
Dans les LMPT intracapsulaires purs, la chirurgie peut être proposée.
Il s'agit d'une thyroïdectomie éventuellement associée
à une radiothérapie lorsque la thyroïdectomie a été
partielle [23].
Les modalités précises restent discutées, mais
seule la chirurgie permet d'affirmer le caractère purement intracapsulaire
du lymphome. Le type de thyroïdectomie est variable, il peut s'agir
d'une simple isthmectomie, d'une lobectomie ou d'une thyroïdectomie
totale. En aucun cas le geste ne doit être élargi aux structures
voisines, et il ne faut pas pratiquer de curage ganglionnaire extensif
qui aggrave la morbidité. Un simple pick-up ganglionnaire
peut être éventuellement proposé dans le cadre du
bilan d'extension pour confirmer l'absence de métastase ganglionnaire.
En pratique, si le diagnostic de lymphome a pu être affirmé
en pré-opératoire ou si l'examen extemporané n'a
pas conclu à la malignité, une thyroïdectomie partielle
est effectuée. L'examen histologique définitif confirmant
ou révélant le diagnostic de lymphome de stade intracapsulaire,
il ne faut pas totaliser chirurgicalement la thyroïdectomie, mais
entreprendre une radiothérapie. À l'inverse, si l'examen
extemporané a conclu à une tumeur maligne, sans pouvoir
préciser son caractère lymphomateux, une thyroïdectomie
totale avec picking ganglionnaire bilatéral est réalisée.
L'examen histologique définitif concluant à un lymphome
de stade intracapsulaire, aucun traitement complémentaire n'est
à envisager. Enfin, une chimiothérapie adjuvante peut être
associée en cas de forme histologique avec un haut grade de malignité,
mais ceci reste discuté et ne doit être proposé que
dans le cadre de protocoles.
Stades invasifs localement sans atteintes
ganglionnaire ni viscérale associées
Pour les stades invasifs localement, le traitement local seul ne suffit
plus car il expose au risque de récidive, en particulier à
distance. Il faut adjoindre une chimiothérapie incluant une anthracycline
à la thyroïdectomie, qu'il est inutile de totaliser chirurgicalement
si une thyroïdectomie partielle a été réalisée,
et à la radiothérapie.
Stades évolués
Pour les stades plus évolués avec atteinte ganglionnaire
ou viscérale à distance, la thyroïdectomie n'est plus
indiquée car il a été démontré que
la chirurgie large avec exérèses majeures et curages ganglionnaires
extensifs n'apportait aucun bénéfice ni en termes de récidive
locale ni en termes de survie, et qu'elle était grevée d'une
morbidité non négligeable [23, 24]. La chirurgie doit se
confiner aux cas où le diagnostic est difficile et se limiter à
une simple biopsie ou à une isthmectomie qui a l'avantage de libérer
la trachée lorsqu'existent des signes compressifs. Le traitement
est basé sur l'association d'une radiothérapie et d'une
chimiothérapie.
Métastases thyroïdiennes
La démarche thérapeutique va dépendre du résultat
de la cytoponction et du cancer primitif. Dans la majorité des
cas le traitement chirurgical est palliatif mais des survies prolongées
ont été décrites après thyroïdectomie
emportant la métastase, les résultats étant fonction
du cancer primitif [25].
Cancer primitif non connu avant la chirurgie
thyroïdienne
Si la tumeur primitive n'est pas connue, le diagnostic est le plus souvent
une surprise post-opératoire lors de l'examen définitif
de la lésion. L'attitude à adopter sur le reste de la thyroïde
et sur les ganglions est discutée.
Il faut rechercher le cancer primitif et le réséquer lorsque
cela est possible. C'est seulement dans ce cas et si le bilan d'extension
est négatif que se discute un éventuel traitement complémentaire
sur la thyroïde. Certains proposent de se contenter de la lobo-isthmectomie,
mais la multifocalité très fréquente de ces lésions
incite à effectuer plutôt une thyroïdectomie totale
avec pick-up ganglionnaire jugulo-carotidien bilatéral sans
curage. La totalisation isotopique est également discutée.
Elle semble souhaitable si le cancer primitif a été réséqué
et qu'aucune autre métastase n'a été mise en évidence
car elle permet de simplifier la surveillance post-opératoire.
Cancer primitif connu et réséqué
Si le cancer a été traité avant l'apparition du
nodule thyroïdien, il faut cytoponctionner la lésion thyroïdienne
à l'aiguille fine puis pratiquer une cervicotomie exploratrice
après s'être assuré de l'absence de récidive
locale et du caractère isolé de la métastase supposée.
Une thyroïdectomie totale avec pick-up ganglionnaire jugulocarotidien
bilatéral doit être pratiquée, complétée
éventuellement par une totalisation isotopique à l'iode
radioactif en l'absence d'autres métastases. Les thyroïdectomies
élargies pour lésions infiltrantes n'apportent aucun bénéfice
en terme de survie et leur morbidité est élevée.
Autres cancers de la thyroïde
Ils sont exceptionnels et ne peuvent faire l'objet d'attitudes prédéfinies.
Il s'agit des sarcomes, des hémangiopéricytomes, des tératomes,
et des carcinomes primitifs à cellules claires.
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