Discussion

L'intérêt économique de la centralisation des préparations des médicaments anticancéreux a été démontré [1-3, 6, 10, 12, 14, 15]. La mise en place d'une UCR apparaît comme un moyen d'optimiser les coûts de traitements en cancérologie. Cependant, les données disponibles reposent sur des méthodologies différentes. Certaines études ne prennent en compte que les médicaments, alors que d'autres incluent également les consommables, les équipements et le personnel. Ces études ont été réalisées dans des structures différentes, allant d'un service unique de pneumologie [9] à un centre de lutte contre le cancer [12]. Le nombre de préparations analysées est très hétérogène, variant de 226 [14] à 12 683 [12]. C'est sans doute pourquoi l'impact économique réel d'une centralisation est mal identifié, variant d'un surcoût de 9 % [13] à une non-dépense de 47 % [3].
Notre étude inclut 22 809 préparations, relatives à des pathologies et thérapeutiques très diversifiées : l'ensemble des tumeurs solides, les hémopathies malignes, l'intensification thérapeutique et l'onco-hématologie pédiatrique. Selon les hypothèses envisagées, la centralisation est à l'origine d'une non-dépense de 5,6 % ou 8,1 %. Ces résultats sont très robustes, se révélant insensibles aux variations opérées dans l'analyse de sensibilité. En revanche, ces estimations sont inférieures à la majorité des données publiées, la non-dépense se situant souvent entre 10 et 15 % [9, 10, 12]. Cette différence a sans doute une origine multi-factorielle : méthodologie adoptée, contextes différents, évolution majeure des stratégies thérapeutiques au cours de ces dix dernières années.
Dans notre étude, le coût des préparations en système centralisé est évalué avec précision, reposant sur une notion de circuit global du médicament et intégrant différents dysfonctionnements (erreurs de préparation, pertes, non administrées) [5, 11]. Les coûts théoriques des préparations dans les unités de soins sont modélisés en envisageant deux organisations différentes. Néanmoins, ces estimations restent conservatrices pour plusieurs raisons. Les difficultés organisationnelles sont volontairement ignorées. À l'hôpital et dans les unités de soins, la mise à disposition de tous les dosages disponibles et leur utilisation optimale est théorique et peu réaliste. Les dysfonctionnements (erreurs de préparation, non administrées, péremption des médicaments…) sont difficilement évaluables en système décentralisé, mais ils sont sans doute non négligeables. À titre indicatif, en excluant les pertes observées à l'UCR, l'impact économique global se situe alors entre 6,7 % et 9,2 %. Les dispositifs médicaux stériles nécessaires à la préparation et le traitement des déchets ne sont pas pris en compte dans l'analyse. Une centralisation des préparations doit, en théorie, influer positivement sur ces consommations de ressources [9]. Enfin, la mise en place d'un système centralisé permet généralement d'optimiser les pratiques (protocoles, prescription, administration) et d'améliorer la prise en charge du patient et son organisation, en particulier avec une meilleure définition des rôles et responsabilités au sein de l'hôpital. Tous ces différents éléments, non quantifiables, soutiennent l'hypothèse que l'impact économique réel de la centralisation est sous-estimé dans notre étude.
La non-dépense globale observée est principalement liée à la préparation centralisée des médicaments onéreux (83 % du total). Ces nouveaux médicaments sont principalement indiqués dans des pathologies courantes (cancers du sein, bronchiques, colorectaux, de l'ovaire), couramment prises en charge dans le cadre d'une chimiothérapie de proximité. Ainsi, le volume de préparations réalisées n'est pas le seul élément décisionnel à intégrer dans une réflexion économique. Compte-tenu de l'évolution actuelle des stratégies thérapeutiques, reposant sur un recours exponentiel à des molécules innovantes et coûteuses, l'intérêt économique d'une centralisation doit être envisagé dans le développement de la chimiothérapie de proximité, y compris pour des activités limitées. Cet argument s'ajoute évidemment aux autres intérêts d'une centralisation, en termes de qualité et de sécurité.
Nous avons volontairement limité l'analyse principale aux coûts des médicaments anticancéreux, contrairement à d'autres études publiées [9, 14]. L'intégration directe des coûts de fonctionnement, et notamment des dépenses en personnel, nous paraît en effet peu légitime. D'une part, le personnel mobilisé dans une UCR se substitue à du temps infirmier important, très dispersé, difficilement évaluable, et directement redéployé vers la prise en charge du patient. Ce constat est fondamental dans un contexte d'aménagement du temps de travail et de pénurie de recrutement de personnels soignants. D'autre part, le personnel d'une UCR se consacre également à des tâches inexistantes en système décentralisé (analyse pharmaceutique de la prescription, standardisation des pratiques, contrôle qualité), qui contribuent à optimiser le circuit du médicament et à améliorer la qualité de prise en charge du patient. La même logique peut être appliquée aux dépenses inhérentes à l'installation (matériel, consommables, maintenance, amortissements…), directement reliées à une amélioration de la qualité et de la sécurité des personnels. Dans notre étude, les coûts de fonctionnement, hors personnel de l'UCR, peuvent être estimés pour l'année à environ 160 000 euros, incluant des dépenses imputées aux services en système décentralisé (dispositifs médicaux, solutés). Ils sont ainsi très voisins des coûts en principes actifs évités par la centralisation. Avec une approche globale, la centralisation doit se concevoir comme une activité qui permet une meilleure répartition des charges et responsabilités, et qui offre une source d'autofinancement (partiel ou total) de l'amélioration de la qualité.

Conclusion

Notre étude confirme l'intérêt économique de la centralisation de la préparation des médicaments anticancéreux. Les résultats obtenus sont a priori exploitables dans différents contextes. Ils peuvent ainsi s'inscrire dans une logique d'aide à la décision auprès des différents acteurs (médecins, pharmaciens, directeurs, tutelles), à l'heure de l'accréditation, des contrats d'objectifs et de moyens (COM) et de la mise en application du plan cancer. La diminution des pertes reste le principal axe d'optimisation en système centralisé. Elle passe par la maîtrise du processus (limiter les non conformités), par une interface optimale et réactive avec les unités de soins (limiter les préparations non administrées) [5, 11]. Le regroupement de patients, bien que difficile à mettre en pratique, peut être envisagé dans certains contextes ou pour les médicaments très innovants. n

Références

1. Augry F, Iltis A, Letellier D. Evaluation de l'économie réalisée au sein d'une unité centralisée de fabrication des médicaments cytotoxiques destinés à la voie parentérale. J Pharm Clin 1996 ; 15 : 12-4.

2. Bressler LR, Geraci MC, Biedron GT. Reduced doxorubicin waste through use of multiple-dose vials. Am J Hosp Pharm 1990 ; 47 : 775-6.

3. Breton P, Rollin C, Sales P, Prugnaud JL. Gains de productivité par centralisation des préparations d'anticancéreux et antiviraux. J Pharm Clin 1994 ; 4 : 356-7.

4. Circulaire DGS/DH/n° 98/213 du 24 mars 1998 relative à l'organisation des soins en cancérologie dans les établissements d'hospitalisation publics et privés.

5. Demesmay K, Limat S, Tissot E, Drouhin JP, Jacquet M, Woronoff-Lemsi MC. Analyse et facteurs de la non-administration des préparations de chimiothérapie réalisées en unité centralisée de reconstitution. J Pharm Clin 2001 ; 20 : 114-7.

6. Favier M, Fliche E, Bressolle F. Economic benefit of a centralized reconstitution unit of cytotoxic drugs in isolator. J Oncol Pharm Practice 1996 ; 2 : 182-5.

7. Favier M, Hansel S, Bressolle F. Preparing cytotoxic agents in an isolator. Am J Hosp Pharm 1993 ; 50 : 2335-9.

8. Galleli J. Issues and risks associated with handling antineoplasic drugs. J Pharm Practice 1991 ; 4 : 72-6.

9. Husson C, Karnycheff F, Becker A. Centralisation des préparations de médicaments anticancéreux injectables : mise en place et bilan dans le service pharmaceutique d'un hôpital parisien. J Pharm Clin 1989 ; 8 : 153-60.

10. Kinoo J, Becker A. Incidence économique des préparations de cytostatiques. Pharm Hosp Fr 1993 ; 103 : 5-14.

11. Limat S, Drouhin JP, Demesmay K, Tissot E, Jacquet M, Woronoff-Lemsi MC. Incidence and risk factors of preparation errors in a centralized cytotoxic preparation unit. Pharm World Sci 2001 ; 23 : 102-6.

12. Pinguet F, Canal P, Favre G, Verdier A, Soula G, Carton M. Expérience de préparation centralisée des anticancéreux : conséquences économiques. J Pharm Clin 1989 ; 9 : 55-60.

13. Power L, Anderson R, Cortopassi R, Gera J, Lewis R. Update of safe handling of hazardous drugs: the advice of experts. Am J Hosp Pharm 1990 ; 47 : 1050-60.

14. Rohrbach P, Collinot JP, Arth A, Dehove M. Reconstitution centralisée des cytotoxiques en isolateur : incidence économique. J Pharm Clin 1999 ; 18 : 273-6.

15. Tilleul P, Prugnaud JL, Ponsar P. Dispensation des médicaments anticancéreux. Étude économique d'un système décentralisé. J Pharm Clin 1987 ; 6 : 211-24.

16. Valanis B, Vollmer W, Labuhn K, Glass A. Association of antineoplasic drug handling with acute adverse effects in pharmacy personnel. Am J Hosp Pharm 1993 ; 50 : 455-62.

17. Wernli M, Bögli F, Mhlebach S, Conen D. Centralized preparation of cytotoxic drugs for improved quality control. Scheiz Med Wochenschr 1994 ; 124 : 1926-35.