ARTICLE
Auteur(s) : Martine Chamayou, Mireille Bousquet, Pr
Géraud, Tiberge, Valton, Mme Hennani
Laboratoire de sommeil et d’épileptologie, CHU Rangueil,
Toulouse
L’électrocorticographie est l’enregistrement de l’activité
neuronale par l’intermédiaire d’électrodes directement placées sur
le cortex cérébral. Cet examen est pratiqué en peropératoire après
crâniotomie dans le cadre de la chirurgie curative d’une épilepsie
pharmacorésistante.
Indications
Une fois le bilan préchirurgical d’une épilepsie pharmacorésistante
terminé, une réunion multidisciplinaire est organisée. Neurologues,
neurochirurgiens et neuroradiologues analysent tous les résultats
recueillis lors de la vidéo-EEG, du SPECT (scintigraphie
cérébrale), de l’IRM, du PETScan (tomographies). Deux cas de
figures peuvent se présenter.
1) Le foyer épileptogène est bien défini, l’exérèse à prévoir
est minime et suit un schéma opératoire bien déterminé. Il n’y a
donc pas l’indication d’un examen complémentaire.
2) Une question reste en suspens :
- – L’étendue du foyer épileptogène est peut-être
inférieure à celle supposée et à ce stade du bilan, ne pourrait-on
pas espérer pouvoir pratiquer une chirurgie plus
sélective ?
- – Ou alors, une lésion se trouve au centre de la zone
épileptogène. Est-elle seule responsable des crises ou y a-t-il
participation des tissus périlésionnels ?
- – Ou enfin, une zone fonctionnelle motrice, sensitive ou
du langage est proche du foyer épileptogène. Quelles sont les
limites exactes de ces deux territoires et est-ce qu’ils se
superposent ?
Si une de ces questions reste posée en fin de réunion
multidisciplinaire, l’électrocorticographie sera préconisée en
peropératoire. Elle pourra être associée à une stimulation
électrique du cortex cérébral si les limites d’une zone
fonctionnelle sont à identifier. Ainsi, le schéma opératoire
prédéfini sera partiellement réadapté en peropératoire afin de
réaliser un geste chirurgical optimal.
Il est évident que le patient est informé qu’une
électrocorticographie sera pratiquée en cours d’intervention. Et
même si cet examen nécessite sa participation active et donc une
phase d’éveil en peropératoire lors de l’identification des zones
fonctionnelles, cela ne paraît pas être, aux dires des intéressés,
une source de stress supplémentaire.
Matériel spécifique
- Un strip qui est une électrode souple en Silastic dans laquelle
sont sertis 8 plots récepteurs de 3 mm de diamètre. Sa
souplesse lui permet de bien s’adapter à la convexité du cortex et
d’être glissée sous la dure-mère afin d’étudier le tissu neuronal
non visible au niveau de la crâniotomie.
- – Une aiguille de stéreoEEG, plus rigide et plus fine,
peut être utilisée pour analyser des parties corticales profondes.
Cette électrode est munie, dans sa longueur de 8 plots
récepteurs.
- – Un stylet de stimulation électrique biphasique qui
permet d’appliquer par trains brefs des stimulations de faible
intensité (de 2 à 4 milliampères)
Déroulement
Installation
Lors de notre arrivée en salle d’opération, le patient est déjà au
bloc depuis 3 heures environ ; l’abord chirurgical est
terminé. L’anesthésie générale est allégée car elle entraîne une
inhibition de l’électrogenèse.
Nous installons l’ordinateur d’acquisition EEG à proximité du
neurochirurgien, la plaque têtière tout près du patient.
L’équipe chirurgicale a préparé l’électrode de recueil ainsi que
strip. Les 8 fils, numérotés de 1 à 8, correspondant aux 8 plots du
strip forment une tresse et sont logés dans un manchon.
Bien sûr, tout ce matériel est stérile et à usage unique.
L’autre extrémité de la tresse est reliée à la têtière selon un
protocole établi pour toutes les EcoG : Fp2 = 1 F4 = 2 C4 = 3
O2 = 4 etc…. Fp1 = 5 F3 = 6 C3 = 7 O1 = 8
Deux électrodes aiguilles stériles, l’une servant de référence
et l’autre de terre sont placées sur le muscle du scalp afin de
réduire les artefacts cardiaques qui parasitaient nos premiers
tracés (figures 1 et 2).
EcoG avant exérèse patient sous AG allégée (propofol, sufenta,
norcuron)
Après un test d’impédance, un premier enregistrement est réalisé,
précédant tout geste d’exérèse. Le chirurgien déplace le strip sur
le cortex cérébral afin d’étudier la répartition des pointes et
nous effectuons plusieurs séquences d’enregistrement en fonction de
la position du strip. Nous réalisons toujours un enregistrement
référentiel.
Le tracé de l’activité cérébrale lors d’une EcoG diffère de
celui des EEG de scalp par son amplitude qui est très
importante en raison de l’abolition des barrières anatomiques
(cuir chevelu, muscle, os et méninges) ; l’activité de fond
mais également les pointes sont hypervoltées, le tracé plus pointu
et afin de pouvoir interpréter l’EcoG, l’amplitude du tracé est
réduite à 600 microvolts/100 microvolts habituellement.
L’interprétation se fait en direct par le neurologue qui communique
ses constatations au neurochirurgien.
Activation au propofol
Une activation par injection de Propofol®
(Diprivan®) à faible dose est pratiquée.
Habituellement, le Propofol® ou Diprivan®
est connu pour son action anesthésiante mais à faible dose et par
bolus de 10 mg renouvelable, il a un effet activateur,
excitant sur les cellules des zones épileptogènes et nous
enregistrons alors une augmentation des AIC (anomalies
inter-critiques).
Activation ou stimulation électrique : à l’aide d’un
stylet à 2 piques
Si une zone fonctionnelle (du langage, motrice ou sensitive) est
proche de la zone d’exérèse, un enregistrement avec des
stimulations électriques est réalisé, le patient éveillé mais non
algique.
Ces stimulations sont de faible intensité pour ne pas risquer de
déclencher des crises épileptiques.
L’anesthésie est alors stoppée 45 minutes avant le début de
l’enregistrement avec stimulation car la coopération du patient est
dans ce cas nécessaire. Il est demandé au patient de lire une série
de phrases sans lien logique entre elles, de compter à voix haute
ou de nommer des images qui lui sont présentées ; pendant ce
temps le neurochirurgien stimule son cortex cérébral. À tout moment
il est aisé de repérer un trouble du langage ou de l’élocution. Une
cartographie du tissu cérébral fonctionnel est établie et peut être
confrontée aux données électroencéphalographiques.
Nous remarquons qu’à l’éveil en per-opératoire, les AIC (pointes
et PO) sont bien individualisées par rapport au tracé de fond.
Décision du schéma opératoire final
À ce stade-là, le neurochirurgien et le neurologue se concertent
pour adapter le geste chirurgical et une résection optimale sera
réalisée. Cette équipe multidisciplinaire tente toujours de
réaliser des exérèses « sur mesure ».
Lorsque les zones épileptogènes et fonctionnelles sont
intriquées, le chirurgien pratique des transections sous-piales,
c’est-à-dire qu’il réalise des scarifications du cortex cérébral,
afin d’interrompre la diffusion des ondes épileptogènes, tout en
préservant le fonctionnement vertical du cerveau, afin d’ainsi
limiter les éventuelles séquelles postopératoires.
À ce stade, nous nous éclipsons et nous laissons les
neurochirurgiens opérer, mais notre matériel reste en place pour
réaliser un contrôle post-exérèse.
EcoG post-résection
Nouvel enregistrement et adaptation du geste chirurgical.
L’exérèse étant réalisée, nous effectuons un dernier
enregistrement permettant de contrôler l’activité électrique des
tissus bordant la zone réséquée. Il peut y avoir des pointes
résiduelles, des pointes isolées. L’apparition de nouvelles pointes
peut être provoquée par le geste chirurgical. L’équipe du
neurologue et du neurochirurgien font la synthèse de ces données et
la résection est affinée ou non.
Conclusion
Bien que cet examen soit de courte durée, réalisé en intercritique,
sur une région corticale limitée et influencé par l’anesthésie,
l’EcoG revêt un intérêt non négligeable lors de la chirurgie de
l’épilepsie.
De faible coût, non invasif, de réalisation aisée, pouvant être
interprété pendant le temps opératoire, associé à des stimulations
électriques et à des activations médicamenteuses, il permet une
chirurgie plus fine et adaptée à chaque cas.
Cependant, il mobilise une équipe médicale et paramédicale qui
doit être à la disposition de l’équipe chirurgicale en fonction de
l’avancée de la crâniotomie puis de l’exérèse.
Ce sont là les techniques d’EcoG peropératoire utilisées au CHU
Rangueil de Toulouse.
Sur 28 chirurgies de l’épilepsie, 11 EcoG ont été
pratiquées.
Désormais, même si cet examen n’est pas un examen de routine,
nous nous sommes adaptés et parvenons à mieux le gérer.
Enfin, c’est un moment riche en informations pendant lequel nous
pouvons améliorer nos connaissances. Ceci est d’autant plus vrai
lorsque l’infirmière présente au bloc est celle qui a pris en
charge le patient au cours du bilan préchirurgical.
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