ARTICLE
Auteur(s) : M
Emonet1, C Moreau1, J
Housset2, F Gauquelin3, P
Friocourt4, A Barbou5, C
Harnois1
1Service pharmacie, Centre hospitalier de Blois
2Direction de l’évaluation et de la stratégie, Centre
hospitalier de Blois
3Équipe mobile de soins palliatifs, Centre hospitalier
de Blois
4Médecine interne et polyvalente, Centre hospitalier de
Blois
5Direction des soins, Centre hospitalier de Blois
Le circuit du médicament à l’hôpital est un processus
transversal possédant des bases législatives et réglementaires qui
définissent le circuit « idéal » [1−4]. La défaillance de
ce circuit engendre des risques, regroupés sous le terme
« d’évènements iatrogènes médicamenteux » ; ils
concerneraient, selon certaines études, jusqu’à 3 % des
malades hospitalisés [5].
L’ensemble des établissements de santé français sont donc
contraints, aujourd’hui, de sécuriser leur circuit du médicament.
Néanmoins, chaque structure possède une problématique spécifique,
des outils et des moyens différents. Il semble indispensable
d’évaluer la situation réelle et concrète de chaque établissement,
afin de conduire une politique de sécurisation adaptée, dans
laquelle chacun des acteurs se reconnaîtra.
Le prérequis à la sécurisation est donc l’évaluation.
Ainsi, le Centre hospitalier de Blois (CHB), sous l’égide du
Comité du médicament et des dispositifs médicaux stériles
(Comedims), a entrepris une auto-évaluation des 3 étapes du circuit
du médicament : prescription, délivrance et
administration.
L’objectif était de préparer un projet personnalisé de
sécurisation du circuit du médicament, et ce, en impliquant
l’ensemble des intervenants afin qu’ils deviennent les principaux
acteurs du changement.
Un groupe de travail pluridisciplinaire a été constitué, afin
d’associer diverses compétences susceptibles d’expertiser les trois
étapes du circuit.
L’objectif de ce travail est de présenter les différentes étapes
de cette auto-évaluation, la méthodologie adoptée, les résultats
obtenus et les actions d’amélioration qui en sont issues.
Matériel et méthode
Constitution d’un groupe de travail et choix de la méthode
Le président du Comedims, pilote de l’étude, avec le soutien et
l’engagement de la direction, a constitué un groupe de travail
pluridisciplinaire. Ce groupe, constitué de 6 cadres infirmiers, 2
infirmières, 2 médecins, 2 pharmaciens, 1 responsable qualité et
l’assistance de 2 secrétaires, a validé les objectifs, le périmètre
et la méthodologie.
Afin d’assurer un management de proximité lors de l’étude menée
dans les services, le Comedims, a désigné 1 cadre de santé
coordonnateur. Les cadres, membres du groupe de travail, ont été
répartis dans les différents secteurs pour assister leurs
homologues des unités de soins, dans l’auto-évaluation de
l’administration.
Parallèlement, 6 médecins référents coordonnateurs ont été
désignés :
- – un pour les services de chirurgie et
l’obstétrique,
- – un pour les services de médecine et de pédiatrie,
- – un pour les unités de cardiologie et de
gastro-entérologie,
- – un pour les secteurs de long séjour (SLD), soins de
suite et de réadaptation (SSR), de médecine physique et
réadaptation (MPR) et de psychiatrie (PSY),
- – un pour les unités d’oncologie/hématologie, de
pneumologie, d’hospitalisation de médecine de jour et
d’hospitalisation de très courte durée,
- – un pour les unités de réanimation et d’accueil des
urgences.
La méthode a été choisie selon les recommandations de l’HAS [1],
pour les étapes de prescription et d’administration : approche par
comparaison à un référentiel, pour l’étape de délivrance : approche
par processus [6−9].
Constitution des grilles
L’enquête de pratiques a été réalisée à partir de 3 questionnaires
élaborés par le groupe de travail, à partir de référentiels en
vigueur [2, 10−13]. Ces référentiels décrivent les étapes du
circuit du médicament telles qu’elles doivent être appliquées. Les
questionnaires ont été construits selon le plan de la fiche
thématique HAS, son objectif étant de : « mettre en place le
circuit du médicament qui garantit : les bons médicaments
prescrits, dispensés et administrés aux bons patients, au bon
moment avec un rapport bénéfice/risque optimum pour le
patient » [10].
Les questionnaires ont été testés de façon croisée par 2 binômes
médecin/cadre, ajustés puis validés en séance plénière du Comedims
:
- – un questionnaire relatif à la prescription (60
items),
- – un questionnaire pour la délivrance (124 items),
- – un questionnaire pour l’administration (53
items).
À chaque question posée les réponses possibles étaient : oui,
non ou non applicable.
Définition du périmètre de l’étude, modalités de recueil et
nature des données
Pour la prescription
L’enquête concernait les dossiers de patients hospitalisés, tirés
au sort un jour donné (entre le 6 et le 31 mars 2006). Le
nombre de dossiers tirés au sort était défini proportionnellement à
la capacité en lits de chaque secteur (deux dossiers
supplémentaires ont été ajoutés, par sécurité, en cas d’absence
impromptue de patients : sortie, bloc opératoire, décès…).
Pour les urgences, le nombre de dossier a été calculé en fonction
du nombre d’entrées annuelles réalisées.
Pour chaque dossier tiré au sort, l’enquête portait
sur :
- – J0, J1 et J3 pour les services de médecine chirurgie
et obstétrique (MCO),
- – J0 et sur les 2 dernières réévaluations de traitement
R1 R2 pour les services de soins de suite et de réadaptation (SSR)
et psychiatrie (hors service de long séjour),
- – sur les 3 dernières réévaluations de traitement pour
les soins de longue durée (SLD), en psychiatrie long séjour et en
médecine physique et réadaptation (MPR).
Le recueil était assuré par un trinôme : médecin
responsable de l’unité ou médecin prescripteur/cadre de
l’unité/infirmière du service.
Les données recueillies sont quantitatives.
Seules les réponses « oui » « non » ont été
retenues pour analyse, les items ayant une forte proportion de
réponses « non applicables » ont été revus lors de la
restitution des résultats aux équipes.
Pour l’administration
Les dossiers ont été les mêmes que pour la prescription.
Le recueil des données a été effectué, par un trinôme :
cadre de l’unité/cadre du groupe de travail et IDE observée.
Il a été effectué en deux temps distincts :
- – observations directes des pratiques et/ou
entretiens,
- – recueil de traçabilité d’exécution sur dossier.
Les données recueillies sont quantitatives.
Seules les réponses « oui » « non » ont été
retenues pour analyse, les items ayant une forte proportion de
réponses « non applicables » ont été revus lors de la
restitution des résultats.
Pour la délivrance
Le recueil des données a été effectué un jour donné, sur la période
du 15 janvier au 15 mars 2006, au cours d’entretiens avec
1 pharmacien et 2 préparateurs.
Les processus analysés ont été :
- – la délivrance globale réalisée au cours de plages
programmées,
- – les délivrances particulières qui font l’objet d’un
circuit spécifique (stupéfiants, médicaments dérivés du sang (MDS)
et produits urgents),
- – la délivrance nominative des médicaments réalisée pour
un service de soin (30 lits) qui comprend l’analyse pharmaceutique
de la prescription, et la délivrance nominative pour 15 jours
de traitement,
- – la mise à disposition des informations nécessaires au
bon usage du médicament,
- – le transport des médicaments entre la pharmacie et les
unités de soins,
- – la détention des médicaments dans les unités de
soins.
Les 6 processus ont été analysés au moyen de 3
questionnaires : un pour le service de médecine physique et
réadaptation (MPR) (seul service en délivrance nominative), un pour
les services internes au CHB (secteur Médecine Chirurgie
Obstétrique/Pédiatrie/Réanimation/Urgences situés dans le même
bâtiment que la pharmacie), un pour les services externes, dits
« rattachés », au CHB (soins de suite et de réadaptation
(SSR), soins longue durée (SLD) et psychiatries situés dans des
bâtiments autres que celui de la pharmacie). Les questionnaires ont
ensuite été analysés et présentés sous forme de logigrammes, les
points critiques ont été identifiés.
Les données recueillies sont qualitatives.
Analyse des résultats
Pour la prescription et l’administration
Afin de restreindre l’ampleur de l’analyse, seuls les événements
non conformes ayant une fréquence observée supérieure ou égale à
30 % ont été étudiés.
La loi de Pareto, ou loi des 80/20, leur a été appliqué afin
d’extraire les évènements sources de 80 % des
dysfonctionnements.
Pour appliquer cette loi, le calcul suivant a été effectué sur
les événements ayant une fréquence observée supérieure ou égale à
30 % :
Fréquence calculée = (Fréquence observée * 100)/ Total des
fréquences observées)
Les événements ont été classés par ordre de fréquence calculée
décroissante.
Le pourcentage cumulé correspond à l’addition des fréquences
calculées jusqu’à obtention d’un chiffre supérieur ou égal à
80 %.
Pour la délivrance
Chacun des 6 processus a été analysé, dans chacun des 3 secteurs
étudiés, par le groupe de travail interne à la pharmacie,
comprenant 2 pharmaciens et 2 préparateurs.
Suite à l’analyse de processus nous disposions :
- – des étapes critiques identifiées pour chaque
processus,
- – des propositions d’amélioration et des moyens
nécessaires à leur mise en œuvre.
Restitution des résultats
Pour les étapes de prescription et administration
Le pilote de l’auto-évaluation, le cadre référent et le
coordonnateur médical concerné ont restitué les résultats à chaque
service. Les points critiques ayant une fréquence observée
supérieure à 30 % ont été présentés, en comparaison aux
résultats du secteur de référence. Les points d’excellence ont
également été mentionnés afin d’encourager les équipes à poursuivre
leurs efforts (les points d’excellence étant tous les items pour
lequel le service avait des résultats meilleurs que le secteur de
référence).
Dans le but de poursuivre l’appropriation de ce travail par les
équipes soignantes et médicales, les dysfonctionnements ont été
discutés à la fin de la restitution. Le pilote a recueilli les
causes des dysfonctionnements suggérées par les membres de l’équipe
ainsi que les items du questionnaire incompris ou non applicables
(biais méthodologiques), les propositions d’amélioration et les
attentes de l’équipe.
Pour l’étape de délivrance
Le pilote de l’étude ainsi que les pharmaciens impliqués ont
présenté les résultats à l’ensemble de l’équipe de la pharmacie.
Les points critiques ont été discutés et l’équipe a proposé les
axes d’amélioration.
Élaboration du plan d’action
Les plans d’action sont en cours d’élaboration par secteur
d’activité. Ils seront rédigés en fonction des résultats de
l’auto-évaluation, des attentes des équipes recueillies lors de la
restitution, et des moyens alloués à chacun des secteurs concernés.
La présentation sera réalisée par le pilote de l’auto-évaluation en
séance plénière du Comedims, les points seront présentés par ordre
chronologique de réalisation et feront l’objet d’un suivi par le
biais du plan d’action du Comedims.
Résultats
Étapes de prescription et d’administration
Résultats généraux
Deux cent quatre-vingt-quatre questionnaires ont été distribués,
283 ont été retournés, ce qui représente un taux de réponse de
99,6 %.
Dix événements sont responsables de 80 % des
non-conformités pour l’étape de prescription, 12 pour l’étape
d’administration.
Ces évènements sont présentés dans les tableaux 1 et 2.
Tableau 1 Résultats du questionnaire portant sur la
prescription, tous secteurs confondus.
|
Items de l’enquête
|
Fréquence globale observée
|
Fréquence calculée
|
Pourcentage cumulé
|
|
Le prescripteur n’a pas mentionné sur la prescription son accord
pour que le patient dispose et utilise ses médicaments
personnels
|
350,5
|
12,9
|
12,9
|
|
Le poids du patient est absent de la prescription
|
301,3
|
11,09
|
23,98
|
|
Le livret thérapeutique n’est pas consulté au moment de la
prescription
|
270,9
|
9,97
|
33,95
|
|
La forme pharmaceutique n’est pas précisée
|
263,6
|
9,7
|
43,65
|
|
La date et/ou l’heure sont absentes de la prescription
|
246,5
|
9,07
|
52,72
|
|
Le nom du prescripteur n’est pas mentionné
|
179
|
6,59
|
59,31
|
|
La signature ne figure pas sur la prescription
|
177,1
|
6,52
|
65,82
|
|
La voie d’administration n’est pas précisée
|
169,9
|
6,25
|
72,07
|
|
Absence d’indications utiles relatives au terrain du patient
|
127,9
|
4,71
|
76,78
|
|
Les modalités d’administration ne figurent pas sur la
prescription
|
118
|
4,34
|
81,12
|
Tableau 2 Résultats du questionnaire portant sur
l’administration, tous secteurs confondus.
|
Fréquence globale observée
|
Fréquence calculée
|
Pourcentage cumulé
|
|
Les prescriptions sont retranscrites
|
180,7
|
11,74
|
11,74
|
|
Certaines administrations sont faites en l’absence d’une
prescription écrite
|
171,1
|
11,12
|
22,86
|
|
Il n’existe pas d’IDE référente pour la pharmacie
|
146,4
|
9,51
|
32,38
|
|
L’administration des médicaments n’est pas enregistrée en temps
réel
|
142,9
|
9,29
|
41,66
|
|
L’enregistrement ne se fait pas sur la feuille de prescription
médicale manuscrite
|
140,3
|
9,12
|
50,78
|
|
La concordance entre la prescription et le médicament à administrer
n’est pas vérifiée
|
86,3
|
5,61
|
56,39
|
|
Pas de rédaction de déclaration d’événement indésirable
|
74,7
|
4,85
|
61,24
|
|
La surveillance des paramètres en rapport avec le traitement n’est
pas faite
|
66,7
|
4,33
|
65,58
|
|
Le support d’enregistrement de l’administration ne respecte pas la
confidentialité
|
66,7
|
4,33
|
69,91
|
|
Aucune information sous forme adaptée sur le traitement n’est
délivrée au patient
|
66,7
|
4,33
|
74,25
|
|
L’IDE ne vérifie pas que le patient n’a pas d’allergie connue au
médicament
|
66,7
|
4,33
|
78,58
|
|
Pas de surveillance des effets indésirables des médicaments
|
66,7
|
4,33
|
82,92
|
Résultats par secteur
Les événements responsables de 80 % des non conformités pour
les étapes de prescription et d’administration sont présentés par
secteur d’activité dans les tableaux 3 et
4.
Tableau 3 Résultats, par secteur, du questionnaire
portant sur la prescription.
|
Fréquences observées
|
Fréquence calculée
|
Pourcentage cumulé
|
|
MCO
|
|
|
|
|
Le prescripteur n’a pas mentionné sur la prescription son accord
pour que le patient dispose et utilise ses médicaments
personnels
|
75,7
|
36,71
|
36,71
|
|
La date et/ou l’heure sont absentes de la prescription
|
46,9
|
22,74
|
59,46
|
|
La signature du prescripteur est absente
|
42,2
|
20,47
|
79,92
|
|
Les modalités d’administration ne figurent pas sur la
prescription
|
41,4
|
20,08
|
100
|
|
MPR
|
|
|
|
|
Les travaux du Comedims (fiches thérapeutiques et de bon usage des
médicaments) ne sont pas consultés
|
100
|
14,67
|
14,67
|
|
La prescription initiale n’est pas faite sur la feuille rose de
prescription du dossier de soin
|
100
|
14,67
|
29,34
|
|
La date et/ou l’heure sont absentes de la prescription
|
85,2
|
12,5
|
41,84
|
|
Le poids du patient est absent de la prescription
|
85,2
|
12,5
|
54,33
|
|
Le nom du prescripteur est absent
|
81,5
|
11,96
|
66,29
|
|
Les modalités d’administration ne figurent pas sur la
prescription
|
77,8
|
11,41
|
77,7
|
|
La forme pharmaceutique n’est pas précisée
|
59,3
|
8,7
|
86,4
|
|
SLD
|
|
|
|
|
Aucune banque de données sur le médicament n’est consultée
|
100
|
14,1
|
14,1
|
|
Le poids du patient est absent de la prescription
|
94,7
|
13,35
|
27,46
|
|
Le prescripteur n’a pas mentionné sur la prescription son accord
pour que le patient dispose et utilise ses médicaments
personnels
|
84,3
|
11,89
|
39,35
|
|
La date et/ou l’heure sont absentes de la prescription
|
84,1
|
11,86
|
51,21
|
|
Les modalités d’administration ne figurent pas sur la
prescription
|
76,6
|
10,8
|
62,01
|
|
Le livret thérapeutique n’est pas consulté au moment de la
prescription
|
66,7
|
9,41
|
71,41
|
|
La voie d’administration n’est pas précisée
|
59,5
|
8,39
|
79,81
|
|
La forme pharmaceutique n’est pas précisée
|
54,5
|
7,69
|
87,49
|
|
SSR
|
|
|
|
|
La forme pharmaceutique n’est pas précisée
|
100
|
19,13
|
19,13
|
|
Le prescripteur n’a pas mentionné sur la prescription son accord
pour que le patient dispose et utilise ses médicaments
personnels
|
90,5
|
17,31
|
36,44
|
|
Des protocoles non validés pas le Comedims sont utilisés
|
66,7
|
12,76
|
49,2
|
|
Le livret thérapeutique n’est pas consulté au moment de la
prescription
|
66,7
|
12,76
|
61,95
|
|
Le nom du prescripteur n’est pas mentionné
|
61,9
|
11,84
|
73,79
|
|
Absence d’indications utiles relatives au terrain du patient
|
57,1
|
10,92
|
84,72
|
|
PSY
|
|
|
|
|
Le livret thérapeutique n’est pas consulté au moment de la
prescription
|
100
|
15,4
|
15,4
|
|
Le prescripteur n’a pas mentionné sur la prescription son accord
pour que le patient dispose et utilise ses médicaments
personnels
|
100
|
15,4
|
30,8
|
|
Le poids du patient est absent de la prescription
|
88,1
|
13,57
|
44,37
|
|
Absence d’indications utiles relatives au terrain du patient
|
70,8
|
10,9
|
55,27
|
|
La voie d’administration n’est pas précisée
|
58,4
|
8,99
|
64,27
|
|
La forme pharmaceutique n’est pas précisée
|
49,8
|
7,67
|
71,94
|
|
La signature du prescripteur est absente
|
47,6
|
7,33
|
79,27
|
|
L’unité de soins n’est pas identifiée
|
38,6
|
5,94
|
85,21
|
Tableau 4 Résultats, par secteur, du questionnaire
portant sur l’étape d’ administration.
|
Fréquences observées
|
Fréquence calculée
|
Pourcentage cumulé
|
|
MCO
|
|
|
|
|
Les prescriptions sont retranscrites
|
80,7
|
27,16
|
27,16
|
|
Il n’existe pas d’IDE référente pour la pharmacie
|
68,6
|
23,09
|
50,25
|
|
Pas de rédaction de déclaration d’événement indésirable
|
41,4
|
13,93
|
64,19
|
|
La date et l’heure d’administration ne sont pas enregistrées
|
39,3
|
13,23
|
77,42
|
|
L’administration se fait en l’absence de prescription écrite
|
36,4
|
12,25
|
89,67
|
|
MPR
|
|
|
|
|
La prescription est retranscrite
|
100
|
12,16
|
12,16
|
|
L’administration n’est pas faite à partir de prescriptions
écrites
|
88,9
|
10,81
|
22,97
|
|
Il n’existe pas d’IDE référente pharmacie dans le service
|
77,8
|
9,46
|
32,43
|
|
L’enregistrement ne se fait pas sur la feuille de prescription
médicale manuscrite
|
77,8
|
9,46
|
41,89
|
|
Pas de surveillance des effets indésirables possibles des
médicaments
|
66,7
|
8,11
|
50
|
|
L’IDE ne vérifie pas que le patient n’a pas d’allergie connue au
médicament
|
66,7
|
8,11
|
58,11
|
|
Le support d’enregistrement de l’administration ne respecte pas la
confidentialité
|
66,7
|
8,11
|
66,22
|
|
La surveillance des paramètres en rapport avec le traitement n’est
pas faite
|
66,7
|
8,11
|
74,33
|
|
Aucune information sous forme adaptée sur le traitement n’est
délivrée au patient
|
66,7
|
8,11
|
82,44
|
|
SLD
|
|
|
|
|
L’administration des médicaments n’est pas enregistrée en temps
réel
|
59,6
|
64,64
|
64,64
|
|
L’enregistrement ne se fait pas sur la feuille de prescription
médicale manuscrite
|
32,6
|
35,36
|
100
|
|
SSR
|
|
|
|
|
Pas de rédaction de déclaration d’événement indésirable
|
33,3
|
100
|
100
|
|
PSY
|
|
|
|
|
L’administration des médicaments n’est pas enregistrée en temps
réel
|
83,3
|
28,17
|
28,17
|
|
L’enregistrement ne se fait pas sur la feuille de prescription
médicale manuscrite
|
62,5
|
21,14
|
49,31
|
|
Il n’existe pas de procédures pluriprofessionnelles spécifiques sur
l’obligation de surveillance d’un médecin face à l’administration
de certains médicaments
|
58,3
|
19,72
|
69,02
|
|
L’administration est faite en l’absence d’une prescription écrite
en cas d’urgence vitale
|
45,8
|
15,49
|
84,51
|
Étape de délivrance
Les 6 processus ont été analysés pour chacun des 3 secteurs
choisis, soit 18 analyses de processus et 21 points non conformes
identifiés.
L’analyse du processus de délivrance globale est présenté sur la
figure 1.
Pour les délivrances particulières, tous secteurs confondus
(demandes urgentes, stupéfiants, MDS), les points critiques issus
de l’analyse du processus sont :
- – pas de formalisation du processus dans le cadre d’un
système qualité,
- – absence de contrôle des stocks de produits
urgents.
Pour la délivrance nominative (concerne uniquement le service de
MPR), les résultats sont :
- – absence d’informatisation des prescriptions et de
l’analyse pharmaceutique,
- – prescriptions incomplètes (nom du prescripteur, poids
du patient, durée de traitement),
- – absence de contrôle de la délivrance nominative,
- – pas de formalisation du processus dans le cadre d’un
système qualité.
Pour la mise à disposition des informations relatives au bon
usage du médicament, il n’existe pas de mise à jour régulière du
livret thérapeutique.
Pour le transport des produits pharmaceutiques de la PUI vers
les unités de soins, on retrouve pour les services internes et le
service de MPR :
- – absence d’organisation spécifique pour le transport
des produits nécessitant des conditions particulières de
conservation,
- – absence de service logistique pour le transport des
médicaments de la pharmacie vers les unités de soins,
- – absence de bon de livraison signé à réception de la
commande.
Pour les services externes :
- – absence d’organisation spécifique pour le transport
des produits nécessitant des conditions particulières de
conservation.
Pour la détention des médicaments dans les unités de
soins :
- – les médicaments ne sont pas systématiquement stockés
dans des locaux armoires ou autres dispositifs de rangement fermés
à clé [13],
- – la température des réfrigérateurs n’est pas
systématiquement contrôlée.
Recueil des attentes des équipes sur l’ensemble du circuit du
médicament et axes d’amélioration proposés
Les attentes sont présentées des plus au moins fréquemment
exprimées.
Informatiser le circuit du médicament et notamment les
prescriptions (tous secteurs)
La pharmacie est engagée dans le projet institutionnel
d’informatisation du circuit du médicament, le cahier des charges
est rédigé et l’acquisition est prévue pour la fin de l’année 2007.
Disposer du livret du médicament (tous secteurs)
Suite à l’auto-évaluation, le livret thérapeutique est disponible
pour l’ensemble des services de soins. Il a été présenté par un
pharmacien à l’ensemble des services du CHB, avec une explication
de son contenu et la démonstration de l’utilisation de la version
informatique.
Obtenir une mise à jour régulière des dotations (tous
secteurs)
La pharmacie s’engage à l’analyse régulière des consommations
permettant une adaptation des dotations aux besoins des services.
Elle souhaite également promouvoir la validation des dotations par
les médecins des services, leur connaissance et l’accès au livret
thérapeutique, afin de résoudre en amont les substitutions par
équivalence stricte et équivalence de classes.
Définir la gestion des traitements personnels (MCO, SSR,
SLD)
Un groupe de travail est constitué, l’objectif est de définir une
politique institutionnelle adaptée aux problématiques spécifiques
de chaque secteur (chirurgie ambulatoire, courts ou longs séjours).
Renouveler les équipements vétustes ou inadaptés (SSR,
SLD)
Depuis les restitutions, les services de long séjour bénéficient de
préparateurs référents, en charge de l’approvisionnement en
médicaments. Les équipements les plus vétustes ont été remplacés et
les infirmières sont déchargées de la préparation et du rangement
des commandes de médicaments.
Transport des médicaments de la pharmacie vers les unités de
soins (actuellement aide soignante ou IDE pour les services
« internes ») (pharmacie, MCO, MPR)
Cette problématique reste entière, le CHB ne dispose pas de service
logistique pour les transports des produits pharmaceutiques de la
pharmacie vers les services de soins dits « internes ».
Ce point sera inclus au plan d’action et nécessitera une réflexion
institutionnelle pluri-disciplinaire.
Plan d’action
Seul le plan d’action concernant le secteur des longs et moyens
séjours (EHPAD, SSR, MPR médecine interne et polyvalente) a été,
pour l’instant, validé en séance plénière du Comedims.
Les actions prioritaires ont été définies et hiérarchisées ainsi
:
- – harmonisation des pratiques de prescriptions sur
chacun des services (suppression de la retranscription, utilisation
d’un support informatique commun) ;
- – prise en charge totale de la gestion de l’armoire à
pharmacie par des préparateurs référents (préparation des
commandes, acheminement et rangement) ;
- – mise en place progressive de la déclaration des
évènements indésirables liés au circuit du médicament (comprend la
déclaration, le suivi, l’analyse et les actions
correctrices) ;
- – renouvellement des équipements obsolètes ou inadaptés
pour une bonne organisation de la préparation des doses ;
- – mise en conformité de la préparation des doses
(re-conditionnement en doses unitaires par la pharmacie).
Discussion
L’auto-évaluation du circuit du médicament réalisée au CHB n’a pas
été effectuée selon le déroulement chronologique des actions tel
qu’il s’effectue en pratique (prescription délivrance
administration). Cette distinction entre
prescription/administration et délivrance montre qu’il est
aujourd’hui difficile d’appréhender ce circuit dans sa globalité.
On observe une dichotomie entre les étapes qui concernent les
services de soins et celle qui concerne la pharmacie.
Cependant, le développement actuel de la dispensation nominative
et de la pharmacie clinique va permettre d’intégrer progressivement
la délivrance et les pharmaciens au cœur du circuit. Ces projets
nécessitent des moyens importants et une révolution des pratiques
actuelles en termes d’achat, stockage, et conditionnement, il est
donc difficile d’envisager leur généralisation à court terme
[14].
Concernant l’analyse des résultats, en l’absence d’une cotation
de gravité standardisée, le CHB a opté pour une analyse des
non-conformités basée uniquement sur la fréquence observée. Aucune
évaluation de la criticité (criticité = fréquence × gravité) n’a
donc été réalisée. Cette auto-évaluation devra donc être complétée
par la mise en place d’un système de surveillance des évènements
indésirables liés au circuit du médicament, à la recherche des
évènements susceptibles de générer un préjudice pour le patient. La
méthodologie de recueil et les grilles de déclaration sont en cours
d’élaboration.
Pour les étapes de prescription et d’administration, la
présentation des résultats par service et le positionnement par
rapport au secteur d’activité de référence a permis au personnel de
se situer. Elle a également mis en évidence la disparité entre les
différents secteurs de soins.
Pour les secteurs MCO, la principale non conformité est la
retranscription des prescriptions, largement retrouvée dans la
littérature [15−18]. Si l’informatisation semble répondre à cette
problématique, elle requiert un long travail de préparation mais
surtout un suivi efficace visant à prévenir et corriger les erreurs
qu’elle est susceptible de générer [19].
La problématique de l’utilisation des traitements personnels des
patients (sans accord écrit du prescripteur sur la prescription
initiale et ce, conformément à la réglementation [13]) reste à
résoudre. La pharmacie devra participer pleinement à la réflexion
institutionnelle pour aboutir à la formalisation du processus
général de demande de produits pharmaceutiques hors livret
thérapeutique.
Pour les secteurs de SLD, SSR, MPR, il est à noter que la
retranscription a été supprimée grâce à la mise en place d’un
support unique. Les autres dysfonctionnements constatés concernent
la non conformité des prescriptions et le manque de traçabilité de
l’administration. Ces points sont déjà intégrés dans la réflexion
sur les fonctionnalités attendues du logiciel de prescription.
Pour l’étape de délivrance, la mise en place d’un système
d’assurance-qualité est en cours à la pharmacie. Il comprend la
rédaction, la validation et la gestion des documents sur l’ensemble
des secteurs. Des séances hebdomadaires de formation aux documents
et l’implication du personnel dans leur rédaction permettent de
poursuivre la dynamique initiée par l’auto-évaluation [20−23].
En ce qui concerne la délivrance nominative, réalisée pour le
seul service de médecine physique et de réadaptation, il est
important de préciser que c’est une étude « pilote »,
réalisée en l’absence totale de moyens ou outils adaptés. Les
résultats, discutés avec l’équipe lors de la restitution, ont
révélé de nombreuses incompréhensions, des items inapplicables au
fonctionnement spécifique de ce service. A posteriori, il apparaît
qu’un questionnaire plus spécifique, et donc plus adapté, aurait
permis une meilleure évaluation. Néanmoins, certains points
critiques réels ont été identifiés, et, à ce jour résolus. La
retranscription a été supprimée grâce à la mise en place d’un
support unique, une réorganisation de la délivrance a permis
d’inclure une étape de contrôle des médicaments délivrés, les
documents qualité sont en cours de rédaction. Les résultats obtenus
pour ce service montrent tout l’intérêt et l’importance de la
discussion des résultats lors de la restitution, afin d’éliminer
les biais méthodologiques ou les incompréhensions. Ils confortent
également l’ensemble des acteurs impliqués sur la nécessité absolue
et urgente d’informatiser le circuit du médicament.
Conclusion
Encore méconnu, le circuit du médicament au sein des hôpitaux sort
peu à peu de l’anonymat grâce, notamment, au contrat de bon usage.
Les publications rapportant une évaluation globale de ce circuit
restent cependant rares, et, faute de standardisation des études,
ne permettent pas de comparaisons entre les établissements.
L’auto-évaluation menée au CHB, a permis d’identifier et de
hiérarchiser les points non conformes. Le Comedims poursuit ce
travail, afin de développer dans chaque secteur d’activité les axes
d’amélioration adaptés.
Si la méthodologie peut être jugée complexe (coexistence d’un
recueil de données qualitatives et quantitatives, analyse
chronophage) et les résultats « prévisibles », ce travail
a néanmoins permis une sensibilisation indiscutable de l’ensemble
du personnel médical et soignant. Les membres du groupe de travail
ont trouvé un véritable relais sur le terrain et l’intérêt montré
par le personnel dépasse certains préjugés culturels, proclamant
que l’auto-évaluation n’est pas dans les mœurs françaises, puisque
toujours vécue comme un contrôle.
Ainsi, implication des acteurs, pilotage de proximité,
méthodologie rigoureuse, analyse minutieuse et plan de
communication, semblent être les piliers essentiels à la réussite
d’une auto-évaluation de cette ampleur.
Cette réalisation va permettre au Centre hospitalier de Blois de
conduire une politique de sécurisation du circuit du médicament
personnalisée, basée sur une problématique locale diagnostiquée. La
mise au point rapide d’un système de recueil des événements
indésirables liés au circuit du médicament va permettre d’évaluer
les risques associés aux non-conformités observées et de prolonger
la dynamique institutionnelle enclenchée par l’auto-évaluation.
Références
1 Haute autorité de santé, Direction de l’accréditation et de
l’évaluation des pratiques. L’évaluation des pratiques
professionnelles dans le cadre de l’accréditation des
établissements de santé. Juin 2005. http ://www.has-sante.fr.
2 Direction de l’accréditation et de l’évaluation des pratiques.
Manuel d’accréditation des établissements de santé. Deuxième
procédure d’accréditation Septembre 2004. Référence 36.
http ://www.has-sante.fr consulté le 22/12/2006.
3 Décret n° 2005-346 du 14 avril 2005 relatif à
l’évaluation des pratiques professionnelles. Journal officiel du 15
avril 2005. http://www.has-sante.fr consulté le 22/12/2006.
4 Décret n° 2005-1023 du 24 août 2005 relatif au
contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations
mentionnés à l’article L.162-22-7 du code de la Sécurité
sociale.
5 Schmidt E. Le risque médicamenteux nosocomial :
circuit du médicament hospitalier et qualité des soins. Collection
Évaluation et Statistiques. Paris : Masson, 1999.
6 Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé.
Réussir un audit clinique et son plan d’amélioration. Service
évaluation des pratiques. Juin 2003.
http ://www.has-sante.fr.
7 Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé.
L’audit clinique. Bases méthodologiques de l’évaluation des
pratiques professionnelles. Avril 1999.
http ://www.has-sante.fr.
8 Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé.
Mise en place d’un programme d’amélioration de la qualité.
Principes méthodologiques. Octobre 1996.
http ://www.has-sante.fr.
9 Briançon S, Girard F, Empereur F,
Guillemin F. Évaluation des pratiques professionnelles. Rev
Epidemiol Sante Publique 2000 ; 48 : 541-50.
10 Haute autorité de santé, Direction de l’accréditation et de
l’évaluation des pratiques. Fiche thématique « Organisation du
circuit du médicament des établissements de santé ». 2005
http ://www.has-sante.fr.
11 Ministère de la santé. Direction de l’hospitalisation et de
l’organisation des soins. Prise en charge thérapeutique du patient
hospitalisé- DHOS bureau « Qualité et sécurité des soins en
établissement de santé -Document de travail 2004
http ://www.sante.gouv.fr consulté le 12/12/2006.
12 Manuel d’auto-évaluation de pharmacie hospitalière. Société
française de pharmacie clinique 1998 http ://www.adiph.org
consulté le 22/12/2006.
13 Arrêté du 31 mars 1999 relatif à la prescription, à la
délivrance et à l’administration des médicaments soumis à la
réglementation des substances vénéneuses dans les établissements de
santé, les syndicats interhospitaliers et les établissements
médico-sociaux disposant d’une pharmacie à usage intérieur
mentionnés à l’article L 595-1 du code de la Santé publique.
Journal Officiel n° 77 du 01/04/1999.
14 Kausch C, Tan Seean P, Boelle P-Y,
Paye F, Beaussier M, Parc R, et al. Impact
économique et intégration d’un pharmacien clinicien dans un service
de chirurgie digestive. J Pharm Clin 2005 ; 24 :
90-7.
15 Pourrat X, Antier D, Doucet O,
Ducahlais A, Lemarie E, Mesny J, et al.
Identification et analyse des erreurs de prescription, de
préparation et d’administration des médicaments en réanimation,
médecine et chirurgie au CHU de Tours. Presse Med 2003 ;
32 : 876-82.
16 Lethuillier S, Delplanque R, Dumesnil G,
Lacroix J. Circuit du médicament et accréditation :
enquête de pratiques. J Pharm Clin 2005 ; 24 : 17-22.
17 Crauste-Manciet S, Woronoff-Lemsi MC,
Fournaud C, Thomas D, Thuillier A. Assurance-qualité
de la prescription et de la délivrance des médicaments à l’hôpital.
J Pharm Clin 1993 ; 12 : 36-44.
18 Tissot E, Henon T, Cornette C, Jacquet M.
Prescription incomplète : erreur de médication potentielle.
Presse Med 1999 ; 28 : 625-8.
19 Koppel R, Metlay JP, Cohen A, Abaluck B,
Loralio AR, Kimmel SE, et al. Rôle of computerized
physician order entry systems in facilitations medication errors.
JAMA 2005 ; 293 : 1197-203.
20 Blumenthal D, Epstein AM. Quality of health care.
Part6 : the role of physicians in the future of quality
management. N Engl J Med 1996 ; 335 : 1328-31.
21 Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé.
Principes de mise en oeuvre d’une démarche qualité en établissement
de santé. Paris ; Anaes, 2002.
http ://www.has-sante.fr.
22 Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé.
Méthodes et outils des démarches qualité pour les établissements de
santé, 2000. http ://www.has-sante.fr.
23 Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé.
Construction et utilisation des indicateurs dans le domaine de la
santé. Principes généraux, 2002. http ://www.has-sante.fr.
|
Version imprimable
Version PDF
