ARTICLE
Auteur(s) : B. ALLARD1, D.
TRICARD2
1 Association de dialyse ECHO, Nantes
2 Afssa Maisons-Alfort
L'eau joue un rôle essentiel dans la sécurité sanitaire de la
dialyse. Au cours du temps, des recommandations ont été fixées pour
la qualité des eaux de dialyse par la Pharmacopée européenne [1] et
par l'organisation internationale de standardisation (ISO) [2] ou
ont été proposées pour différents paramètres par l'Association
for the advencement of medical instrumentation (AAMI) [3]. Plus
récemment, des circulaires ministérielles notamment celles des
7 juin 2000 [4] et 20 juin 2000 [5] du
ministère chargé de la Santé ont attiré l'attention sur la
nécessité d'adopter une approche plus globale de la qualité et ont
recommandé une analyse des risques allant de la ressource utilisée
pour produire l'eau de la distribution publique, jusqu'au patient.
Si les procédés de traitement des eaux de dialyse et les
hémodialyseurs eux-mêmes permettent de retenir des substances
pouvant être présentes dans les eaux d'alimentation, dans certains
cas, des molécules peuvent franchir ces barrières. Se pose alors la
question de savoir si la dialyse peut être maintenue et quel doit
être le niveau de qualité de l'eau utilisée.
Pour fixer des limites de qualité pour les eaux de dialyse, comme
pour d'autres domaines d'activité sanitaire, la démarche à suivre
doit comporter :
– au titre de l'évaluation des risques : 1) l'identification,
à partir des informations médicales, du ou des dangers en cause,
c'est-à-dire de la ou des substances pouvant être à l'origine de
problèmes ; 2) la détermination de la relation dose-effet pour
un individu et surtout de la relation dose-réponse pour une
population de patients ; 3) la détermination des niveaux
d'exposition réels ou potentiels selon l'utilisation ; 4) la
caractérisation du risque ;
– au titre de la gestion des risques : 1) l'élaboration
d'options de gestion des risques ; 2) le choix d'une solution
de gestion des risques, notamment la fixation d'une limite de
qualité pour le paramètre considéré pour l'eau de dialyse ou pour
le dialysat ;
– au titre de la communication sur les risques : 1) au moins
l'explicitation de la démarche suivie et la justification des choix
effectués ; 2) si possible, la discussion avec les acteurs
concernés aux différentes étapes de la démarche.
La fixation de limites de qualité pour des eaux de dialyse relève
donc d'une démarche qui doit s'appuyer notamment sur une
connaissance scientifique approfondie des molécules qui peuvent
être présentes et de leur toxicité. Souvent, cette connaissance
n'est pas disponible pour de faibles teneurs en substances dans
l'eau et il peut être utile, pendant la phase transitoire
nécessaire à l'acquisition des informations, de disposer de
premières références provisoires de qualité.
L'objectif de ce travail est de proposer une méthode simplifiée
pour établir des références provisoires de qualité des eaux de
dialyse et/ou aider à faire une première analyse du niveau de
risque d'une eau donnée. Cette méthode se réfère aux démarches
générales utilisées dans le domaine de l'alimentation et dans celui
des eaux destinées à la consommation humaine, notamment à celle
retenue par l'Organisation mondiale de la santé (OMS).
Cette méthode détermine un coefficient appelé Rd/a qui
correspond, pour une substance donnée, au rapport entre la quantité
hebdomadaire pouvant être apportée par l'eau de dialyse et celle
tolérée pour l'alimentation. La méthode permet deux
approches :
1) soit de calculer ce coefficient lorsque les limites de
qualité existent à la fois pour les eaux d'alimentation et pour les
eaux de dialyse, et de réfléchir sur les ordres de grandeur
obtenus ;
2) soit, lorsqu'il n'existe pas de limites de qualité en
dialyse, de définir un niveau de risque accepté en fixant une
valeur du coefficient Rd/a et de mettre en œuvre une
action de gestion de risques.
Le praticien peut ainsi disposer d'un outil pouvant l'aider à
apporter les premiers éléments de réponse aux questions
suivantes :
1) lors de problèmes de santé particuliers rencontrés chez
des patients dialysés, est–il nécessaire de fixer des limites de
qualité en dialyse pour certains paramètres pour lesquels de telles
valeurs n'existent pas actuellement ?
2) compte tenu du fait que la directive 98/83/CE et le
nouveau décret sur les eaux d'alimentation permettent que des
dérogations aux limites réglementaires soient prises par les
préfets, tout en encadrant strictement la procédure, faut-il
prévoir, pour ces situations, des dispositions particulières pour
les eaux de dialyse ?
3) en cas de contamination avérée d'une eau d'alimentation
par une substance ne faisant pas l'objet de limite de qualité pour
l'eau de dialyse, peut-on établir une valeur de référence, même à
caractère provisoire, pour gérer le risque en dialyse ?
Pour illustrer la démarche proposée, la méthode est appliquée au
cas des pesticides.
Limites de qualité des eaux de dialyse et limites de qualité
des eaux d'alimentation
Démarches et textes de référence
Des limites de qualité concernant les paramètres physiques et
chimiques ont été établies pour l'eau utilisée en dialyse par la
Pharmacopée européenne, par l'AAMI et par l'ISO. La Pharmacopée
européenne (4e édition 2002) précise que l'eau pour
dilution des solutions concentrées pour hémodialyse est obtenue à
partir d'eau potable par distillation, par osmose inverse, par
échange d'ions ou par tout autre procédé approprié et que lorsque
l'eau obtenue par l'une de ces méthodes n'est pas disponible, de
l'eau potable peut être utilisée pour les dialyses à domicile. En
conséquence, il est utile de connaître les valeurs concernant les
eaux destinées à la consommation humaine établies par :
– l'organisation mondiale de la santé (OMS) qui a proposé des
valeurs guide au niveau mondial [6] ;
– la directive 98/83/CE du 3 novembre 1998 qui, à partir des
recommandations de l'OMS, a fixé des limites contraignantes au
niveau communautaire [7] ;
– le décret 2001-1220 du 20 décembre 2001 [8] qui
transcrit en droit national cette dernière directive et qui, pour
les limites de qualité, se substituera au décret 89-3 du
3 janvier 1989 modifié [9], à compter du 25 décembre
2003.
Ces textes précisent le rôle des limites de qualité et leurs
degrés de contraintes et montrent les choix faits au titre de la
gestion des risques. Les limites de qualité fixées pour les
paramètres microbiologiques et chimiques dans les tableaux A et B
de l'Annexe I-1 du décret du 20 décembre 2001 sont
contraignantes. En cas de non conformité, le responsable de la
distribution doit mener immédiatement une enquête sur les causes de
la situation et prendre, au vu des conclusions d'une analyse de
risques, des mesures adaptées qui peuvent conduire à l'interruption
de la distribution de l'eau ou à la mise en œuvre d'actions
correctrices en suivant un calendrier déterminé. Dans tous les cas,
les consommateurs doivent être informés de la situation et, si
nécessaire, des conseils doivent leur être donnés pour l'usage de
l'eau. Dans des conditions très particulières, des dérogations aux
limites de qualité peuvent être accordées par le préfet pour des
paramètres chimiques si elles ne constituent pas un danger
potentiel pour la santé des personnes et s'il n'existe pas d'autre
moyen raisonnable de maintenir la distribution des eaux
d'alimentation dans le secteur concerné. De plus, des références de
qualité figurant dans le tableau de l'Annexe I-2 du même décret
correspondent à des indicateurs utiles pour le contrôle notamment
des traitements de potabilisation de l'eau. Lorsque le suivi de la
qualité de l'eau montre que certaines références de qualité ne sont
pas satisfaites, le programme de contrôle sanitaire peut être
renforcé afin de permettre de mieux connaître l'état de la
situation et de prendre, si nécessaire, des dispositions
adaptées.
Par comparaison, le fait que la Pharmacopée européenne soit
établie sous forme de recommandations peut constituer une
difficulté pour sa mise en œuvre vues les interprétations
possibles. La diversité des valeurs retenues selon les textes pour
certaines limites de qualité applicables aux eaux de dialyse
traduit pour partie, comme pour les eaux d'alimentation, le déficit
de connaissances scientifiques et techniques mais aussi des choix
de gestion de risque différents.
Dans ses recommandations pour les eaux de boisson, l'OMS a
expliqué d'une part, la méthode générale retenue pour fixer les
valeurs guides et, d'autre part, a décrit pour chaque paramètre,
les éléments, y compris les incertitudes, qui ont été pris en
compte pour établir la valeur guide de ce paramètre. Des
explications équivalentes ne sont pas actuellement disponibles pour
les eaux de dialyse dans un document officiel, ce qui peut rendre
plus difficiles les décisions de gestion des problèmes lorsque la
qualité d'une eau de dialyse n'est pas conforme aux indications de
qualité applicables.
Parmi les paramètres de qualité des eaux de dialyse, peuvent être
distingués :
– ceux qui correspondent à une protection du patient
vis-à-vis d'un risque sanitaire connu et documenté, particulier à
la dialyse, par exemple l'aluminium ;
– ceux qui constituent des indicateurs de problèmes sanitaires
considérés d'une manière générale comme importants à prendre en
compte en dialyse comme pour d'autres expositions, par exemple le
mercure ;
– ceux qui correspondent, au moins pour partie, aux contraintes
techniques ou technologiques de préparation du dialysat, par
exemple la conductivité.
Rappel de la démarche suivie par l'OMS pour fixer des
valeurs guides pour les eaux d'alimentation
Dans ses directives pour la qualité des eaux de boisson publiées
en 1994 et actualisées en 1998, l'OMS a établi plusieurs tableaux
de valeurs portant sur :
– les paramètres de la qualité microbiologique de l'eau de
boisson ;
– les substances chimiques dont la présence dans l'eau revêt une
importance sanitaire : les substances inorganiques, les
substances organiques, les pesticides, les désinfectants et leurs
produits de dégradation ;
– les substances chimiques sans incidence sur la santé aux
concentrations normalement présentes dans l'eau de
boisson ;
– les constituants radioactifs de l'eau de boisson ;
– les substances et paramètres de l'eau de boisson qui peuvent
donner lieu à des plaintes de la part des consommateurs.
L'OMS explicite en détail les modalités d'élaboration des valeurs
de qualité par référence à des niveaux de sécurité sanitaire. Pour
les substances chimiques dont la présence dans l'eau revêt une
importance sanitaire, l'OMS insiste sur le fait qu'une valeur guide
correspond à la concentration d'un composant qui ne présente aucun
risque (ou un risque évalué et très faible) pour la santé d'une
personne qui consommerait l'eau en question pendant toute sa vie.
Pour élaborer ces valeurs guides, l'OMS applique la démarche
décrite ci-dessous. L'OMS a engagé une révision de ses
recommandations pour les adapter aux connaissances actuellement
disponibles et les compléter ; la méthode est conservée.
Substances qui ne sont pas potentiellement cancérogènes
L'OMS estime que pour la plupart des formes de toxicité, il
existe une dose au-dessous de laquelle aucun effet indésirable ne
se produit. La dose journalière tolérable (DJT) est une estimation
de la quantité d'une substance présente dans l'alimentation ou dans
l'eau, exprimée en fonction du poids corporel, qui peut être
ingérée quotidiennement pendant toute la vie sans risque
appréciable pour la santé. Le calcul de la DJT s'appuie sur la
mesure expérimentale, en général sur l'animal, d'une DSEIO (dose
sans effet indésirable observé) ou, à défaut, d'une DMEIO (dose
minimale ayant un effet indésirable observé) :
(1)
DJT (mg ou µg/kg) = [DSEIO (mg ou µg/kg) ou DMEIO (mg ou
µg/kg)]/FI
où FI est le facteur d'incertitude prenant en compte la variation
à l'intérieur d'une espèce (graduée de 1 à 10), la variation entre
espèces (graduée de 1 à 10), l'adéquation des études ou de la base
de données (graduée de 1 à 10) et la nature et gravité des effets
(graduée de 1 à 10).
La valeur guide (VG) est déterminée par la formule suivante à
partir de la dose journalière tolérable (DJT) :
(2)
VG = (DJT × pc × P)/C
où VG est la valeur guide exprimée en milligrammes ou microgrammes
par litre ; DJT est la dose journalière tolérable exprimée en
milligrammes ou microgrammes par kilogramme de poids
corporel ; pc est le poids corporel (60 kg pour un
adulte, 10 kg pour un enfant, 5 kg pour un
nourrisson) ; P, exprimée en pourcentage, est la part de la
DJT attribuée à l'eau de boisson (10 % par défaut) ; C
est la consommation journalière d'eau de boisson (2 litres
pour un adulte, 1 litre pour un enfant, 0,75 litre pour
un nourrisson).
Substances potentiellement cancérogènes
L'OMS considère qu'il est généralement admis que l'événement qui
déclenche le processus de cancérogenèse chimique est l'induction
d'une mutation dans le matériel génétique (ADN) des cellules
somatiques (c'est-à-dire des cellules autres que les ovules ou les
spermatozoïdes). Étant donné qu'en théorie ce mécanisme génotoxique
ne comporte pas de seuil, il existe une probabilité d'effet nocif,
quel que soit le niveau d'exposition. L'établissement d'une DJT est
donc considéré comme inapproprié et une méthode mathématique
d'extrapolation des risques à faibles doses est appliquée. Les
valeurs guides correspondent alors à la concentration dans l'eau de
boisson associée à un risque additionnel de cancer 10–5
pour la vie entière c'est-à-dire d'un cas de cancer supplémentaire
pour 100 000 personnes dans une population qui
consommerait pendant 70 ans une eau de boisson contenant la
substance en question à une concentration égale à la valeur
guide.
Pour les cancérogènes pour lesquels il existe des raisons
convaincantes de soupçonner un mécanisme non génotoxique, les
valeurs guides sont calculées par la méthode des DJT.
Pour mener ces calculs, l'OMS s'appuie notamment sur les travaux
du centre international de recherche sur le cancer (CIRC) qui
examine globalement les substances, mélanges ou circonstances
d'exposition et classe les substances chimiques en quatre groupes,
selon le risque cancérogène qu'elles présentent :
– Groupe 1 : l'agent est cancérogène pour
l'homme ;
– Groupe 2A : l'agent est probablement cancérogène pour
l'homme ;
– Groupe 2B : l'agent est peut-être cancérogène pour
l'homme ;
– Groupe 3 : l'agent ne peut être classé quant à sa
cancérogénicité pour l'homme ;
– Groupe 4 : l'agent n'est probablement pas cancérogène pour
l'homme.
Exemples de données toxicologiques et de valeurs de qualité
relatives aux eaux d'alimentation et aux eaux de dialyse
Le tableau I présente, à titre
d'exemple, pour quelques paramètres de qualité de l'eau : 1)
les informations relatives aux eaux d'alimentation lorsqu'elles
sont connues : la valeur guide recommandée par l'OMS ; la
valeur figurant dans le décret n° 2001-1220 du 20 décembre
2001 ; les principaux éléments retenus par l'OMS pour établir
la valeur guide, notamment la donnée toxicologique de base, la
valeur du facteur d'incertitude FI, la dose journalière tolérable
(DJT), la valeur du coefficient « P » ; 2) les
informations relatives aux eaux de dialyse lorsqu'elles sont
connues : la valeur de la Pharmacopée européenne « eau
pour dilution des concentrés d'hémodialyse » ; la valeur
de l'Association for the advancement of medical
instrumentation (AAMI) ; la valeur de la norme ISO/DIS
13959 ; les effets toxiques à court et à long termes en
dialyse.
Tableau I. Exemples de données
toxicologiques et de valeurs de qualité relatives aux eaux
d'alimentation et aux eaux de dialyse.
|
Substances inorganiques
|
Pesticides
|
|
Nitrates
|
Cuivre
|
Atrazine
|
| Valeur guide OMS |
50 mg/L |
2 mg/L |
2 µg/L (1994) |
Valeur décret 2001-1220
du 20/12/2001
(limites de qualité Annexe I-1) |
50 mg/L |
2 mg/L |
0,1 µg/L |
Eléments retenus par l'OMS
pour établir la valeur guide |
Les preuves épidémiologiques d'une association entre
l'apport alimentaire de nitrates et le cancer sont insuffisantes,
la valeur guide n'a été établie que pour éviter la
methémoglobinémie qui dépend de la conversion des nitrates en
nitrites.
Les études épidémiologiques confirment le bien fondé de la valeur
guide de 50 mg/L.
L'OMS recommande également que la somme des rapports des
concentrations des ions nitrates et nitrites à leur valeur guide ne
dépasse pas 1. |
Le JECFA a proposé une dose journalière tolérable
maximale provisoire de 0,5 mg/kg poids corporel/jour à partir
d'une étude menée sur le chien. Pour l'adulte avec un apport dû à
l'eau de 10 %, la valeur guide est de 2 mg/L. Le cuivre
peut avoir des effets domestiques désagréables pour des teneurs
dépassant 1 mg/L (linges, sanitaires tachés...).
Dans l'additif publié en 1998, l'OMS confirme la valeur guide de
2 mg/L en considérant qu'elle ne devrait entraîner aucun effet
indésirable et assurer une marge de sécurité suffisante. Les études
épidémiologiques et cliniques menées jusqu'à maintenant sont trop
limitées pour établir avec quelque précision la concentration
suivie d'effet. Il est donc recommandé que cette valeur guide de
2 mg/L reste provisoire en raison des incertitudes sur la
relation dose/réponse entre la présence de cuivre dans l'eau de
boisson et la survenue de troubles gastro-intestinaux aigus chez
l'homme. Il importe également de noter que le cuivre est un élément
essentiel. |
Groupe 3 du CIRC (1999),
après déclassement (groupe 2B
en 1991)
Etude sur le rat.
FI = 1000 ; DJA = 0,5 µg/kg poids
corporel par jour.
Pour l'adulte et un apport dû
à l'eau de 10 %, la valeur guide est de 2 µg/l (valeur
arrondie). |
Eau pour hémodialyse Pharmacopée européenne
(IIIe édition 2001) |
2 mg/L |
– |
– |
| Niveau eau pour hémodialyse AAMI |
2 mg/L |
0,1 mg/L |
– |
| Norme ISO/DIS 13959 |
– |
0,1 mg/L |
– |
| Effets toxiques à court terme |
Hémolyse, methémoglobinémie, hypotension, nausées |
Hémolyse, fièvre |
– |
| Effets toxiques à long terme |
Cancers |
Goût métallique, gêne gastro-intestinale, hypotension,
dommages du foie, lésions hépatiques |
– |
Proposition d'une méthode simplifiée pour fixer des références
provisoires de qualité pour l'eau de dialyse
À partir de la démarche retenue par l'OMS pour établir les
valeurs guides relatives aux eaux d'alimentation, la méthode
proposée traite dans un premier temps des substances non
potentiellement cancérogènes puis examine, dans un second temps,
les possibilités d'extension au cas des substances
cancérogènes.
Méthode pour la fixation de références provisoires de
qualité RPed pour l'eau de dialyse
Cas des substances non potentiellement cancérogènes
L'exposition du patient dépend non seulement des
caractéristiques du dialysat mais aussi de celles de l'eau utilisée
pour le préparer, car des substances particulières peuvent être
présentes dans le concentré de dialyse.
Apports attribués respectivement à la dialyse et à
l'alimentation
Le raisonnement proposé consiste :
– à définir une quantité hebdomadaire tolérable (QHT) apportée
par l'alimentation et relative à la substance concernée en
effectuant le produit par 7 jours de la dose journalière
tolérable (DJT) exprimée en mg ou µg par unité de poids corporel,
multiplié par le poids corporel (pc) de l'individu :
(3)
QHT = 7 × DJT × pc
– à considérer que l'apport hebdomadaire de la substance par
le dialysat (AHD) doit être inférieur ou égal à Rd/a
fois la quantité hebdomadaire tolérable apportée par l'alimentation
(y compris l'eau destinée à la consommation humaine). Le facteur
Rd/a peut être inférieur, égal ou supérieur à
1 selon l'importance des connaissances toxicologiques
disponibles, le niveau de risque que l'on retient a priori
ou en fonction des possibilités réelles d'action. Ainsi :
(4)
AHD ≤ Rd/a × QHT
La figure 1
présente les apports attribués respectivement à la dialyse et à
l'alimentation (y compris les eaux d'alimentation) ainsi que les
apports totaux selon des valeurs du coefficient
Rd/a.
Calcul de la concentration d'une substance dans l'eau de
dilution
La dialyse se déroule en trois séances hebdomadaires d'environ
4 heures. À chaque séance, 150 litres en moyenne de
dialysat sont mis en contact avec le sang du patient au travers
d'une membrane semi-perméable. Ce dialysat est fabriqué par un
générateur qui va diluer en général au 1/35e une
solution concentrée acide pour hémodialyse avec de l'eau pour
dialyse et mettre en solution une poudre bicarbonate. L'apport du
dialysat est de 1,225 litre de solution de bicarbonate,
32,775 litres d'eau pour hémodialyse et 1 litre de
solution concentrée acide pour hémodialyse.
L'apport d'une substance par le dialysat étant égal, pour
35 litres de dialysat, à la somme de l'apport par la solution
concentrée à raison de 1 litre d'acide dans lequel la
concentration de la substance est Cacide et de
1,225 litre de solution de bicarbonate diluée dans lequel la
concentration de la substance est Cbicarb, et de
l'apport par l'eau de dilution à raison de 32,775 litres d'eau
dans lesquels la concentration de la substance est Ced.
On peut établir que, pour trois séances hebdomadaires de dialyse
au cours desquelles sont utilisés au total 450 litres de
dialysat, l'apport hebdomadaire par le dialysat (AHD) est égal
à :
(5)
AHD = [(Cacide + 1,225 Cbicarb + 32,775 Ced)/35 ]× 450
En appliquant la relation (4) ci dessus, on déduit que :
(6)
[(Cacide + 1,225 Cbicarb + 32,775 Ced)/35]× 450
≤ Rd/a × QHT
La concentration de l'eau de dilution peut être alors exprimée
ainsi :
(7)
Ced ≤ [(35/450) × Rd/a × QHT – C
acide – 1,225 Cbicarb]/32,775
Référence provisoire de qualité pour l'eau de dialyse :
RPed
La référence provisoire de qualité pour l'eau de dialyse (Rped)
est égale à la valeur maximale que peut prendre la concentration de
la substance dans l'eau de dialyse en application du présent
raisonnement :
(8)
RPed = [(35/450) × Rd/a × QHT – C
acide – 1,225 Cbicarb]/32,775
En considérant que
QHT = 7 × DJT × pc, la référence
provisoire de qualité de l'eau de dialyse (RPed) peut également
être exprimée en fonction de la dose journalière tolérable
(DJT) :
(9)
RPed = [(35/450) × Rd/a × 7 × DJT × pc-C
acide – 1,225 Cbicarb]/32,775
et comme VG = DJT × pc × P/C, la
référence provisoire de qualité de l'eau de dialyse (RPed) peut
également être exprimée en fonction de la valeur guide établie par
l'OMS (VG) :
(10)
RPed = [(35/450) × Rd/a × 7 × VG × C/P-C
acide – 1,225 Cbicarb]/32,775
Simplifications possibles, sous conditions, de l'expression de
RPed
Pour les substances pour lesquelles les calculs ou les mesures
effectués ont montré que les apports en quantité (et non pas en
concentration) de la substance par la solution acide et la solution
de bicarbonate sont négligeables par rapport à ceux provenant de
l'eau de dilution, les expressions de la référence provisoire de
qualité de l'eau de dialyse (RPed) peuvent être simplifiées
et :
(11) RPed @ [(35/450) × Rd/a × QHT]/32,775
soit RPed @ 0,0024 × Rd/a × QHT
(12) RPed @ [(35/450) × Rd/a × 7 × DJT × pc]/32,775
soit RPed @ 0,0166 × Rd/a × DJT × pc,
(13)
RPed @ [(35/450) × Rd/a × 7 × VG × C/P]/32,775
soit RPed @ 0,0166 × Rd/a × VG × C/P
Application de la référence provisoire de qualité au cas d'un
adulte
Si on considère le cas d'un adulte, on peut retenir les valeurs
suivantes prises en compte par l'OMS : pc : poids
corporel = 60 kilogrammes et C : volume d'eau
d'alimentation consommé par jour = 2 litres.
L'expression de la référence provisoire de qualité de l'eau de
dialyse devient pour les substances présentes en quantités
négligeables dans la solution acide et la solution de
bicarbonate :
– en fonction de la DJT :
(14)
RPed @ 0,996 × Rd/a × DJT
soit RPed @ Rd/a × DJT
– en fonction de la valeur guide :
Si la valeur de « P » est prise égale à 10 % dans
la formule (13) :
(15)
RPed = 0,332 × Rd/a × VG
soit RPed @
Rd/a × VG/3
Si la valeur de P est différente de 10 %, mieux vaut utiliser
la formule (13).
Cas de substances potentiellement cancérogènes
Pour les composés potentiellement cancérogènes, les valeurs
guides de l'OMS sont fixées à l'aide d'un modèle mathématique
d'extrapolation des risques à faibles doses. La valeur guide
proposée par l'OMS correspond à la concentration dans l'eau de
boisson associée à un risque additionnel de cancer de
10–5 alors que la politique communautaire vise à prendre
un risque additionnel de cancer de 10–6 chaque fois que
possible.
Pour ces substances, les valeurs applicables aux eaux de dialyse
devraient être déterminées de façon particulière ; toutefois,
dans un premier temps, on peut appliquer aux valeurs guides
établies par l'OMS pour ces substances, la formule (15) en
utilisant la valeur guide VG établie pour un risque égal à
10–5 ou supérieur mais précisé par l'OMS.
Valeurs du coefficient Rd/a
Pour la mise en œuvre de la démarche proposée, le point
essentiel est de déterminer la valeur retenue pour le coefficient
Rd/a ; Rd/a étant le rapport entre
l'apport hebdomadaire de la substance permis pour la dialyse et la
quantité hebdomadaire tolérable pour l'alimentation (eau
d'alimentation comprise).
Rd/a = 1
L'apport total correspond au doublement de la quantité
hebdomadaire tolérable pour l'individu au titre des apports
alimentaires. Un tel choix peut correspondre au fait que, pour la
substance considérée, on ne peut pas ou on ne veut pas être plus
contraignant par exemple pour des raisons techniques ou
économiques, et que le bénéfice apporté par la dialyse compense
largement le risque supplémentaire consenti. Les mêmes arguments
peuvent être développés pour des valeurs de Rd/a
supérieures à 1 ; toutefois, un tel raisonnement a des limites
sanitaires.
Rd/a compris entre 5 et 10
Les apports par l'eau de dialyse sont de 5 à 10 fois ceux
tolérés pour l'alimentation par semaine. Une étude spécifique
appuyée sur une documentation toxicologique doit être menée. La
méthode proposée permet alors d'établir une liste de substances
nécessitant des études approfondies en priorité.
Rd/a = 0,1
L'apport hebdomadaire par l'eau de dialyse est égal au dixième
de l'apport toléré pour l'alimentation c'est-à-dire est équivalent
à celui retenu en général pour l'eau d'alimentation pendant la même
durée. L'augmentation de l'apport par la dialyse reste faible par
rapport à l'apport global qui ne s'élève alors que de
10 %.
Rd/a = 0,01
L'apport par l'eau de dialyse est limité au 1/100e de
l'apport toléré pour l'alimentation, ce qui correspond également à
1/10e de ce qui est accepté en général pour l'eau
d'alimentation. Cela peut être le cas d'une substance pour laquelle
on pense que les risques dus à la dialyse sont élevés du fait par
exemple de la suppression ou de la réduction de mécanismes de
détoxification chez les dialysés ou d'un passage important au
travers des membranes de dialyse, et qu'il est nécessaire de
réduire fortement l'exposition voire d'intervenir au titre du
principe de précaution. Dans un tel cas, des études particulières
devraient être engagées pour mieux gérer la situation à moyen terme
en fonction des nouvelles connaissances acquises.
Cette approche théorique peut être complétée par un examen des
valeurs du coefficient Rd/a correspondant à des
situations réelles. Pour cela, les valeurs du coefficient
Rd/a ont été calculées pour des substances pour
lesquelles existent à la fois une concentration limite dans l'eau
de dialyse et une valeur guide sanitaire établie par l'OMS pour
l'eau d'alimentation. Sous réserve que les conditions d'élaboration
de la valeur guide de l'OMS le permettent et en considérant que les
apports par la solution acide et la solution bicarbonate sont
négligeables, il peut être fait appel à la valeur simplifiée de
Rd/a fournie par l'une des formules (14) ou
(15) :
(16)
Rd/a = RPed/DJT
(17)
Rd/a = 3 × RPed/VG
avec RPed correspondant à la limite de qualité de l'eau de
dialyse, exprimé en µg/L, DJT en µg/kg et VG en µg/L.
Le tableau II présente les résultats
de ce calcul fait pour les paramètres pour lesquels l'OMS a fixé
des valeurs guides sanitaires en s'appuyant sur la démarche
rappelée au paragraphe : Rappel de la démarche suivie par
l'OMS pour fixer les valeurs guides pour les eaux
d'alimentation, et pour lesquels des indications de qualité en
dialyse figurent dans la Pharmacopée européenne ou dans les
documents de l'AAMI ou dans la norme ISO/DIS 13959. Le calcul a été
mené à partir de la formule (17) afin de tenir compte des
« arrondis » retenus par l'OMS.
Tableau II. Calcul du
coefficient Rd/a
[Rd/a = 3 × RPed/VG].
|
|
Pharmacopée européenne |
AAMI |
ISO/DIS 13959 |
|
Paramètres |
Valeur guide OMS eau d'alimentation VG |
Valeur Pharmacopée européenne limite |
Rd/a Pharmacopée européenne |
Valeur AAMI |
Rd/a AAMI |
Norme ISO/DIS 13959 |
Rd/a Norme ISO/DIS 13959 |
|
Antimoine |
5 µg/L |
– |
– |
6 µg/L |
3,6 |
– |
– |
|
Arsenic |
10 µg/L |
– |
– |
5 µg/L |
1,5 |
5 µg/L |
1,5 |
|
Baryum |
0,7 mg/L |
– |
– |
0,1 mg/L |
0,4 |
0,1 mg/L |
0,4 |
|
Cadmium |
3 µg/L |
– |
– |
1 µg/L |
1 |
1 µg/L |
1 |
|
Chrome |
50 µg/L |
– |
– |
14 µg/L |
0,84 |
14 µg/L |
0,84 |
|
Cuivre |
2 mg/L |
– |
– |
0,1 mg/L |
0,004 |
0,1 mg/L |
0,004 |
|
Cyanure |
70 µg/L |
– |
– |
20 µg/L |
0,85 |
– |
– |
|
Mercure |
1 µg/L |
1 µg/L |
3 |
0,2 µg/L |
0,6 |
0,2 µg/L |
0,6 |
| Plomb |
10 µg/L |
100 µg/L (plomb et métaux équivalents) |
Calcul non significatif |
5 µg/L |
1,5 |
5 µg/L |
1,5 |
|
Sélénium |
10 µg/L |
– |
– |
90 µg/L |
27 |
90 µg/L |
27 |
|
Monochloramine |
3 mg/L |
– |
– |
0,1 mg/L |
0,1 |
0,1 mg/L |
0,1 |
| Chlore
libre |
5 mg/L |
– |
– |
0,5 mg/L |
0,3 |
0,5 mg/L |
0,3 |
| Chlore
total |
– |
0,1 mg/L |
– |
– |
|
– |
– |
Les valeurs de Rd/a vont de 0,004 à 27, la plupart
d'entre elles étant comprises entre 0,1 et 1,5, ce qui correspond à
des apports pour la dialyse allant en général du dixième à une fois
et demi la quantité tolérée pour l'alimentation.
Cas particuliers
• Pour le plomb, le calcul de Rd/a n'est pas possible
pour la recommandation de la Pharmacopée européenne car la méthode
d'analyse retenue correspond en fait à une mesure du plomb et
d'autres métaux. Pour le plomb, la valeur guide de l'OMS est
établie pour le nourrisson avec une valeur de P égale à 50 %
mais le calcul fait pour l'adulte avec une valeur de P égale à
10 % conduit à une valeur pour le plomb dans l'eau
d'alimentation voisine aussi de 10 µg/L (10,5 µg/L).
• Le sélénium a un coefficient élevé (27) mais cette
substance est parfois prescrite aux patients dialysés dans le but
d'une amélioration de la fonction myocardique.
• Pour l'aluminium, il n'a pas été calculé de valeur du
coefficient Rd/a dans le tableau
I. En effet, l'OMS rappelle qu'une dose hebdomadaire
tolérable provisoire (DHTP) de 7 mg/kg de poids corporel a été
établie en 1998 ; elle indique que cette dose était fondée sur
des études portant sur le phosphate acide d'aluminium mais que
l'aluminium se présente dans l'eau de boisson sous une forme
chimique différente. En conséquence, la valeur de 0,2 mg/L
proposée par l'OMS pour les eaux de boisson correspond à une
recommandation relative à l'efficacité des traitements d'eau et ne
relève pas d'une approche fondée sur des données
toxicologiques ; l'aluminium étant alors considéré comme un
paramètre indicateur et non pas un paramètre revêtant directement
un caractère sanitaire. Toutefois, si on prend en compte la valeur
indiquée ci-dessus de la DHTP et qu'on la considère équivalente à
une DJT de 1 mg/kg (1 000 µg/kg), on peut calculer
la valeur de Rd/a à partir de la formule (16) pour une
valeur de RPed correspondant à la limite de qualité fixée pour
l'eau de dialyse par la Pharmacopée européenne, l'AAMI et
l'ISO :
Rd/a = RPed /
DJT = 10/1000 = 0,01
ce qui correspond à une valeur basse de Rd/a
Choix d'une valeur du coefficient Rd/a
Le choix de la valeur du coefficient Rd/a relève de
la gestion du risque. Il peut être fixé a priori mais il
convient de s'assurer que :
– la valeur du coefficient Rd/a a un sens en
fonction des connaissances médicales et toxicologiques
disponibles ;
– la référence provisoire de qualité calculée est atteignable
compte tenu de l'efficacité des dispositifs techniques de
traitement des eaux ou du niveau de pureté possible pour les
composés de la solution concentrée acide pour hémodialyse et de la
poudre bicarbonate ;
– les moyens d'analyse disponibles permettent de contrôler le
respect de cette valeur. Si on se réfère à l'Annexe III de la
directive 98/83/CE, on peut retenir que les performances des
méthodes d'analyse, exactitude, précision et limites de détection,
doivent être inférieures à 25 % de la valeur de la référence
provisoire de qualité. Si au moins dans un premier temps, les
moyens analytiques disponibles ne permettent pas d'atteindre les
performances souhaitables, le suivi de la qualité peut être fait
par exemple en amont du traitement d'élimination de la substance de
l'eau de dialyse en appliquant ensuite un taux moyen d'efficacité
du traitement ;
– l'objectif fixé est économiquement réalisable.
La valeur Rd/a peut aussi résulter de la comparaison
des avantages et inconvénients de différents scénarios établis en
prenant successivement comme valeur de Rd/a par
exemple : 0,01-0,1-1 et 5.
Dans l'attente d'une décision générale, il peut aussi être retenu
des valeurs de Rd/a pour établir, à partir des formules
(14) ou (15), des références provisoires de qualité jouant des
rôles de seuils d'action par exemple :
– pour Rd/a égale à 0,1 ou 0,5, c'est-à-dire
lorsque la teneur dans l'eau de dialyse est de 0,1 ou 0,5 fois
la DJT, il est procédé à un suivi renforcé de la qualité de
l'eau ;
– pour Rd/a égale à 1 ou 5, c'est-à-dire lorsque la
teneur dans l'eau de dialyse est de 1 à 5 fois la DJT, une
étude spécifique est engagée sur le plan toxicologique avec un
suivi particulier adapté des patients.
Discussion
1. Le raisonnement développé ci-dessus s'appuie sur une
approche hebdomadaire des apports. D'une certaine façon, ce choix
sous-entend que l'on considère que, sur le plan toxicologique,
l'apport dû à l'eau de dialyse au cours des 3 séances
hebdomadaires a les mêmes effets que s'il était effectué de façon
plus répartie sur 7 jours comme pour l'alimentation. Si cette
hypothèse n'apparaissait pas acceptable notamment du fait d'effets
de pointe, le raisonnement pourrait être modifié et l'objectif fixé
pourrait être que l'apport de la substance par le dialysat soit
inférieur à R'd/a fois la quantité tolérable apportée
par l'alimentation le même jour. Les éléments des calculs effectués
sont conservés mais les volumes pris en compte pour l'eau de
dialyse et pour l'eau de consommation sont de 150 litres et
2 litres par jour au lieu de 450 litres et 14 litres
par semaine. Dans ces conditions, les formules simplifiées (11) et
(12) deviendraient :
(11')
Ced ≤ [(35/150) × R'd/a × QJT]
/32,775
(12')
Ced ≤ [(35/150) × R'd/a × DJT × pc]/32,775
Si on considère R'd/a = Rd/a, pour
un paramètre donné, la référence provisoire RP'ed correspondant à
cette nouvelle hypothèse est égale à 3/7 de la référence provisoire
RPed déterminée selon l'hypothèse initiale.
2. La méthode proposée conduit à une formule simplifiée pour
établir des références provisoires de qualité. Cette simplification
repose sur des hypothèses qui doivent être vérifiées pour
l'application à chaque cas particulier. La vérification doit
notamment porter sur :
– la valeur de P retenue par l'OMS et le calcul doit prendre
en compte la valeur réelle lorsqu'elle est différente de
10 % ;
– le classement de la substance fait par le CIRC et notamment le
fait qu'elle est ou non génotoxique ;
– la teneur réelle de la substance pouvant être présente dans les
constituants de la solution concentrée acide pour hémodialyse et de
la poudre bicarbonate. Si on veut que cet apport soit négligeable
par comparaison à celui provenant de l'eau de dilution, par exemple
inférieur à 10 %, il faut, en référence aux formules (1) et
(7), qu'en termes de quantité (flux) :
(18) Cacide
µg/L × 1L + Cbicarb
µg/L × 1,225L = 10 %
[(35/450) × Rd/a × QHTµg]
Soit
(19) Cacide
µg/L × 1L + Cbicarb
µg/L × 1,225L ≤ 10 %
[(35/450) × Rd/a × 7j × VGµg/L × CL/j/P]
Soit en reprenant les hypothèses concernant les valeurs des
paramètres indiquées au paragraphe : Substances qui ne sont
pas potentiellement cancérogènes, (C = 2 litres
et P = 10 %) et en arrondissant :
(20) Cacide
(µg/L) + 1,225 Cbicarb
(µg/L) Rd/a × VG (µg/L)
Cela conduit à donner des limites pour les différents
« concentrés » entrant dans la composition du dialysat en
partant de l'objectif que le « concentré » doit amener en
quantité de substances moins de 10 % de l'apport maximal.
3. Pour fixer les valeurs guides, l'OMS considère une
consommation quotidienne d'eau pendant 70 ans. La méthode
proposée repose sur la prise en compte des apports hebdomadaires
sans toutefois intégrer le fait que la dialyse n'est pratiquée que
durant une partie de la vie. Au coefficient Rd/a
s'ajoute donc une sorte de facteur de sécurité dont la valeur n'est
pas évaluable, il est en effet difficile de dire a priori
qu'elle correspond au rapport des durées d'exposition, c'est-à-dire
égale à 70 ans divisés par la durée de la dialyse.
4. Dans la méthode, la part de l'eau d'alimentation étant en
générale considérée comme égale à 10 % de la quantité
hebdomadaire tolérable, les apports alimentaires sont pris en
compte forfaitairement égaux à 90 % de cette quantité. Pour
chaque substance étudiée, il serait utile d'essayer de cerner au
mieux les apports réels à partir des données sur les pratiques de
consommation des dialysés et pour certaines substances sur les
teneurs des principaux aliments consommés.
5. Dans certains cas, le dialysé consomme de l'eau
d'alimentation ne contenant pas la substance en cause, par exemple
parce qu'il utilise de l'eau embouteillée ou parce qu'il est
desservi par un réseau public différent de celui sur lequel est
branchée l'installation de dialyse. Il en résulte une sécurité
supplémentaire dont l'importance dépend de la valeur retenue pour
le coefficient Rd/a. Pour
Rd/a = 0,1, si le patient ne consomme pas une
eau d'alimentation contenant la substance en cause, on pourrait
considérer que l'apport par l'eau de dialyse se substitue d'une
certaine façon à l'apport toléré pour l'eau d'alimentation.
6. L'utilisation de la méthode présente un intérêt pour les
substances qui, étant dans les eaux d'alimentation ne sont pas
éliminées et peuvent se retrouver dans les eaux de dialyse. Ainsi,
il est utile de connaître l'effet des traitements classiques de
dialyse, notamment de l'osmose inverse, sur la substance que l'on
veut étudier. Si le traitement retient de façon certaine la
totalité de la substance quelles que soient les concentrations
présentes dans les eaux d'alimentation, l'élaboration d'une
référence provisoire de qualité pour l'eau de dialyse n'est pas
indispensable.
7. Quand l'OMS ne fixe pas de valeur guide VG pour les eaux
d'alimentation, il est nécessaire d'établir une valeur équivalente
en suivant la démarche de l'OMS à partir des données toxicologiques
disponibles notamment de la DJT.
8. Le raisonnement développé ne tient pas compte du fait que
le métabolisme du dialysé peut être différent de celui d'une
personne en bon état de santé notamment au niveau du fonctionnement
des barrières intestinales ou rénales. Le calcul du coefficient
Rd/a pour des limites existantes montre que cet aspect
ne semble pas jouer un rôle important dans la fixation des limites
de qualité pour l'eau de dialyse, les valeurs de Rd/a
étant en général supérieures à 0,01 (tableau II). Si pour une substance, cet aspect
apparaît devoir être pris en compte de façon plus importante, il
est possible de retenir une valeur de Rd/a de
0,01 voire une valeur encore plus faible comme indiqué dans le
paragraphe : Valeurs du coefficient
Rd/a.
En pratique
Face à un problème d'analyse de risques lié à une eau
susceptible d'être utilisée en dialyse, la méthode proposée peut
être utilisée de l'une des façons suivantes, étant entendu qu'au
préalable il faut vérifier si les formules simplifiées sont
adaptées (apport négligeable de la substance par la solution acide
ou la solution de bicarbonate, valeur de P) :
– la présence d'une substance dans l'eau d'alimentation est
connue ainsi que l'ordre de grandeur de sa teneur dans l'eau de
dialyse par mesure ou par calcul en fonction de la performance
évaluée des traitements. Il est possible de déterminer si le niveau
de qualité de l'eau de dialyse est suffisant : pour cela il
est intéressant de calculer la valeur du coefficient
Rd/a à partir des formules (16) ou (17) en respectant
leurs conditions d'emploi et d'apprécier, en première
approximation, s'il existe un enjeu sanitaire fort ou
particulier ;
– la présence d'une substance dans l'eau d'alimentation est connue
et il faut déterminer une référence provisoire de qualité pour
l'eau de dialyse : elle peut être calculée à l'aide de la
formule (14) si on connaît la dose journalière tolérable (DJT) ou
si on peut en faire une approximation à partir de données
toxicologiques. Il est aussi possible d'utiliser la formule (15) si
une valeur guide a été établie selon la démarche suivie par l'OMS,
notamment dans le cas d'une substance potentiellement cancérogène.
La valeur du coefficient Rd/a sera choisie en fonction
des indications données ci-dessus, notamment en veillant à la
cohérence avec les informations toxicologiques disponibles et en
tenant compte des possibilités techniques et des moyens de mesure
existant.
Application de la méthode proposée au cas des pesticides
La limite réglementaire fixée pour chaque pesticide par le
décret 2001-1220 du 20 décembre 2001 pour la qualité des eaux
d'alimentation est de 0,1 µg/L sauf pour l'aldrine, la
dieldrine, l'heptachlore et l'heptachlorépoxyde pour lesquels elle
est de 0,03 µg/L. Cette valeur de 0,1 µg/L correspond à
une approche de précaution qui vise à réduire le plus possible
l'exposition des consommateurs.
Pour une quarantaine de pesticides, l'OMS a établi des valeurs
guides sanitaires fondées sur une approche toxicologique ;
elles vont de 0,3 µg/L à 300 µg/L. Le suivi de la qualité
des eaux de distribution publique montre que la valeur de
0,1 µg/L est dépassée dans certaines installations de
distribution publique, notamment pour les triazines telles que
l'atrazine ou la simazine.
Le nouveau décret sur les eaux d'alimentation qui reprend les
dispositions de la directive européenne 98/83/CE du 3 novembre
1998, permet au préfet d'accorder, sous conditions, une dérogation
à la valeur de 0,1 µg/L. Dans un avis [10], l'Agence française
de sécurité sanitaire des aliments (Afssa) propose de limiter pour
les adultes la dérogation relative à des pesticides à la valeur
guide établie par l'OMS.
La situation relative aux pesticides est donc particulière du fait
de la différence de conception existant entre les limites de
qualité retenues pour les eaux d'alimentation par l'OMS en fonction
de la toxicité de chaque substance et celle fixée par l'union
européenne sous la forme d'une valeur de précaution. Ainsi, deux
questions se posent pour la dialyse :
1) en situation normale, lorsque l'eau d'alimentation
respecte la limite de 0,1 µg/L faut-il fixer des valeurs
particulières pour l'eau de dialyse ?
2) en situation de non conformité des eaux d'alimentation,
quelle gestion de risque mener ?
Pour apprécier les conséquences de cette situation, il est proposé
de partir de l'hypothèse que l'on fixe la valeur provisoire de
qualité pour les eaux de dialyse au même niveau que la limite de
qualité retenue dans le décret 2001-1220 du 20 décembre 2001
pour les eaux d'alimentation (RPed = valeur de la limite
de qualité de l'eau d'alimentation).
En pratique, une telle hypothèse correspondrait au fait
que :
1) le traitement de l'eau dans la production de l'eau de
dialyse n'a pas d'effet sur le pesticide concerné ;
2) ou, si l'on admet que le traitement a une efficacité pour
le pesticide concerné, la teneur dans l'eau de dialyse après
traitement est égale à la limite fixée par le décret.
Cette hypothèse permet de calculer le coefficient Rd/a
pour l'eau de dialyse à partir de la formule (17) :
Rd/a = 3 × RPed/VG.
Le tableau III présente les résultats
de ce calcul fait à partir des valeurs guides publiées par l'OMS en
1994 et actualisées en 1998. Il apparaît que :
– la valeur Rd/a varie de 0,001 à 3 ;
– la valeur Rd/a est égale à 3 pour l'aldrine, la
dieldrine, l'heptachlore et l'heptachlorépoxyde, ce qui correspond
au fait que pour ces substances la limite communautaire est fondée
sur une base toxicologique et non pas sur une approche de
précaution. Il convient de remarquer que ces substances sont
interdites d'emploi en France ;
– la majorité des valeurs de Rd/a (23 valeurs sur
35) sont inférieures ou égales à 0,05 ;
– pour 5 substances, la valeur de Rd/a est
comprise entre 0,15 et 0,3 notamment pour l'atrazine et la
simazine (0,15).
Tableau III. Calcul des
valeurs du coefficient Rd/a pour les pesticides lorsque
la référence provisoire (RPed) dans l'eau de dialyse est égale à la
limite de qualité fixée par la directive 98/83/CE du
3 novembre 1998 ou par le décret 2001-1220 du 20 décembre
2001 pour l'eau destinée à la consommation humaine.
|
RPed = limite directive 98/83/CE en µg/L |
Valeur
guide OMS VG en µg/L |
Valeur
de Rd/a = 3 RPed/VG |
| Aldrine |
0,03 |
0,03 |
3 |
| Dieldrine |
0,03 |
0,03 |
3 |
| Heptachlore |
0,03 |
0,03 |
3 |
| Heptachlorepoxyde |
0,03 |
0,03 |
3 |
| Chlordane |
0,1 |
0,2 |
1,5 |
| 1-2.
dibromo-3 chloropropane |
0,1 |
1 |
0,3 |
| Hexachlorobenzène |
0,1 |
1 |
0,3 |
| Atrazine |
0,1 |
2 |
0,15 |
| DDT |
0,1 |
2 |
0,15 |
| Lindane |
0,1 |
2 |
0,15 |
| MCPA |
0,1 |
2 |
0,15 |
| Simazine |
0,1 |
2 |
0,15 |
| Molinate |
0,1 |
6 |
0,05 |
| Carbofurane |
0,1 |
7 |
0,04 |
| Isoproturon |
0,1 |
9 |
0,033 |
| Pentachlorophénol |
0,1 |
9 |
0,033 |
| Fénoprop |
0,1 |
9 |
0,033 |
| 2,4,5-T |
0,1 |
9 |
0,033 |
| Aldicarbe |
0,1 |
10 |
0,03 |
| Métolachlore |
0,1 |
10 |
0,03 |
| Mécoprop |
0,1 |
10 |
0,03 |
| Alachlore |
0,1 |
20 |
0,015 |
|
1,2-dichloropropane |
0,1 |
20 |
0,015 |
| 1,3-
dichloropropène |
0,1 |
20 |
0,015 |
| Métoxychlore |
0,1 |
20 |
0,015 |
| Pendiméthaline |
0,1 |
20 |
0,015 |
| Permethrine |
0,1 |
20 |
0,015 |
| Propanil |
0,1 |
20 |
0,015 |
| Trifluralin |
0,1 |
20 |
0,015 |
| Chlorotoluron |
0,1 |
30 |
0,01 |
| 2,4-D |
0,1 |
30 |
0,01 |
| 2,4-D-B |
0,1 |
90 |
0,0033 |
| Pyridate |
0,1 |
100 |
0,003 |
| Dichlorprop |
0,1 |
100 |
0,003 |
| Bentazone |
0,1 |
300 |
0,001 |
Ainsi, pour la plupart des pesticides pour lesquels l'OMS a
établi une valeur guide, les valeurs du coefficient Rd/a
correspondent déjà à une protection sanitaire dès lors que l'eau de
la distribution publique est conforme aux limites communautaires,
même si les procédés de traitement de dialyse ne réduisent pas
leurs teneurs.
Toutefois, il faut rappeler que les pesticides évoluent dans les
ressources en eau et éventuellement au cours des traitements dans
les usines de potablilisation et qu'ils donnent naissance à
différents sous-produits (métabolites, produits de dégradation et
produits de réaction). Tous ces sous-produits ne sont pas connus,
de même que leur toxicité propre. Peu sont détectables par les
moyens d'analyse courant actuellement disponibles. La directive
98/83/CE indique que ces sous-produits doivent être considérés
comme des pesticides à part entière.
Pour les eaux d'alimentation, le résultat d'une analyse d'un
pesticide ou d'un sous-produit est comparé à la valeur
réglementaire de 0,1 µg/L. L'interprétation par rapport aux
recommandations de l'OMS est faite pour la teneur totale du
pesticide et des sous-produits mesurés en considérant, sauf
information particulière, que le pesticide et ses sous-produits ont
la même toxicité. Pour l'eau de dialyse, l'interprétation des
résultats d'une analyse par rapport à la référence provisoire de
qualité devrait porter également sur la teneur totale du pesticide
et de ses sous-produits mesurés. Le manque de connaissances sur les
sous-produits peut justifier le fait de retenir une valeur réduite
du coefficient Rd/a.
Cette discussion a été conduite en faisant l'hypothèse que les
procédés de traitement de dialyse n'éliminaient pas les pesticides.
En pratique, les procédés d'osmose, de filtration sur charbon actif
ou sur certaines membranes ont une efficacité sur différents
pesticides et sur des sous-produits. Par exemple l'osmose inverse
peut retenir de l'ordre de 50 % des teneurs en atrazine ;
dans ces conditions, le coefficient Rd/a passe, du fait
du traitement, de 0,15 à environ 0,07.
Pour établir une position vis-à-vis de la teneur en pesticides des
eaux de dialyse et répondre aux problématiques indiquées
précédemment, les évaluations développées ci-dessus devraient être
menées pour l'ensemble des pesticides autorisés mais il apparaît
déjà plusieurs approches possibles :
1) le cas de la présence d'aldrine, de dieldrine,
d'heptachlore ou d'heptachlorépoxyde ou de chlordane doit faire
l'objet d'un examen particulier tenant compte de la teneur relevée
et de la valeur de Rd/a. Ces substances sont maintenant
interdites mais des traces sont retrouvées dans certaines eaux, une
référence provisoire de qualité pourrait être fixée par exemple à
partir d'un coefficient Rd/a égale à 1 ;
2) si, pour un des autres pesticides ayant fait l'objet d'une
valeur guide de l'OMS, la teneur totale de l'eau avant osmose
inverse, considérée comme le total de la teneur de la substance et
de celles de ses sous-produits mesurés, est inférieure ou égale à
0,1 µg/L, il en résulte que le coefficient Rd/a est
inférieur ou égal à 0,3 (30 %) ce qui signifie que l'apport
par la dialyse correspondrait au plus à 30 % de l'apport
toléré chaque semaine pour l'alimentation. Pour la majorité des
pesticides concernés, sous réserve d'une validation toxicologique,
la valeur du coefficient ne révèle pas a priori un problème
grave de santé publique en dialyse.
Il faut toutefois attirer l'attention sur le fait que dans le
suivi sanitaire des eaux d'alimentation, le déclenchement d'une
non-conformité se fera dès que la teneur de 0,1 µg/L est
dépassée pour la substance ou pour un de ses métabolites ou
sous-produits mais, en général, non pas dès que le total de ces
éléments dépasse 0,1 µg/L. Par ailleurs, compte tenu des
difficultés analytiques rencontrées pour certaines substances,
l'erreur de mesure peut être assez élevée au niveau de
0,1 µg/L ;
3) si, pour un des autres pesticides ayant fait l'objet d'une
valeur guide de l'OMS ou pour un de ses métabolites ou
sous-produits, la teneur dans l'eau de distribution dépasse
0,1 µg/L et qu'une dérogation est accordée par le préfet, la
gestion va dépendre de la situation relevée et de la limite fixée
dans la dérogation. Si la valeur fixée au titre de la dérogation
atteint la valeur guide de l'OMS, le coefficient Rd/a
passe à 3 si la concentration dans l'eau de dialyse est égale
à la valeur maximale de dérogation. Une étude particulière doit
être menée ; elle déterminera l'efficacité du traitement en
place sur la teneur. Si la situation doit durer, un traitement
adapté complémentaire pourra être mis en œuvre. À titre de
précaution, il pourrait être visé comme objectif pour chaque
pesticide que le coefficient Rd/a, calculé au moyen des
formules (21) ou (22) à partir de la concentration totale mesurée
(total de la teneur de la substance et de celles de ses
sous-produits mesurés) pour l'eau dialyse (Ced), soit inférieur au
moins à 1.
(21)
Rd/a = Ced/DJT
(22)
Rd/a = 3 × Ced/VG
Une étude détaillée pourrait être menée sur le devenir réel au
cours de la dialyse des pesticides pour lesquels la valeur du
coefficient Rd/a est comprise entre 0,1 et 1, la
priorité étant donnée notamment à l'atrazine et à la simazine.
Conclusion
En s'appuyant sur la démarche retenue par l'OMS pour établir des
valeurs guides applicables aux eaux d'alimentation pour les
substances chimiques ayant une importance sanitaire, une méthode
simplifiée est proposée pour élaborer des références provisoires de
qualité pour certaines substances chimiques pouvant être présentes
dans l'eau de dialyse. Cette méthode introduit un coefficient
appelé Rd/a qui correspond, pour une substance donnée,
au rapport entre la quantité pouvant être apportée par l'eau de
dialyse et celle hebdomadaire tolérée pour l'alimentation. La
valeur de ce coefficient dépend du niveau de risque retenu.
L'approche théorique et l'examen de limites de qualité déjà
existantes en dialyse montrent que le choix de cette valeur peut
être de :
– 1 si l'objectif fixé est que l'apport hebdomadaire
d'une substance par l'eau de dialyse ne dépasse pas celui toléré
pour l'ensemble des aliments, y compris les eaux destinées à la
consommation humaine ;
– 0,1 si l'objectif fixé est que l'apport hebdomadaire soit
au plus égal à celui provenant des eaux d'alimentation ;
– 0,01 si des incertitudes ou la gravité d'effets possibles
conduisent à appliquer le principe de précaution.
En pratique, cette méthode proposée peut ainsi servir dans une
analyse de risque soit pour établir une référence provisoire de
qualité pour les eaux de dialyse soit, à partir du calcul du
coefficient Rd/a en fonction de la teneur relevée dans
l'eau de dialyse, à apprécier l'ordre de grandeur des enjeux
sanitaires.
L'application de la méthode proposée au cas des pesticides pour
lesquels l'OMS a établi une valeur guide, montre que le coefficient
Rd/a est inférieur à 0,3 pour la plupart des pesticides
et que, pour la majorité d'entre eux, il est même inférieur à 0,05.
Cette situation s'explique par le fait que la directive
communautaire 80/778/CEE et celle 98/83/CE ont fixé pour chaque
pesticide, quelle que soit sa toxicité, une limite de qualité de
0,1 µg/L à titre de précaution. Si pour un pesticide donné, sa
teneur totale dans l'eau d'alimentation, comprise comme la somme de
la teneur du pesticide et de ses sous-produits mesurés, est
conforme à cette limite, il ne semble pas qu'il y ait de problème
particulier pour l'eau de dialyse produite à l'aval. Toutefois le
décret n° 2001-1220 du 20 décembre 2001 permet au préfet,
sous conditions, de déroger à cette limite de qualité. Dans de
telles circonstances, une étude particulière devra être menée en
fonction des caractéristiques de l'installation de traitement de
l'eau de dialyse, notamment lorsque les pesticides en cause seront
l'atrazine et la simazine et leurs sous-produits. À titre de
précaution, il pourrait être visé comme objectif pour chaque
pesticide un coefficient Rd/a au moins inférieur à
1 calculé à partir de la concentration totale mesurée (total
de la teneur de la substance et de celles de ses sous-produits
mesurés).
La méthode proposée repose sur un raisonnement théorique et ne
constitue qu'un outil d'aide à l'analyse des risques d'une
situation donnée. Les références de qualité qui seraient établies à
partir de cette méthode ou les décisions qui en résulteraient ne
devraient alors être considérées que comme provisoires pour la
période nécessaire à la mise en œuvre de la démarche normale de
fixation de limites de qualité applicable pour les eaux de dialyse.
n
Références
1. Pharmacopée européenne, Addendum 2001,
3e édition Direction Européenne de la qualité du
médicament, Pharmacopée européenne, 226 avenue de Colmar, BP
907, F67029 Strasbourg cedex 1.
2. Norme ISO/DIS 13959. Eaux pour hémodialyse ou
hémofiltration.
3. Norme AAMI (Association for the advancement of
medical instrumentation) RD62/2001. Traitement d'eau pour
hémodialyse.
4. Circulaire DGS/DH/AFSSAPS n° 2000-311 du
7 juin 2000 relative aux spécifications techniques et à
la sécurité sanitaire de la pratique de l'hémofiltration et de
l'hémodiafiltration en ligne dans les établissements de santé.
Bulletin officiel du ministère de l'Emploi et de la Solidarité n°
00/25 du 19 au 25 juin 2000.
5. Circulaire DGS/VS4/DH/AFSSAPS n° 2000-337 du
20 juin 2000 relative à la diffusion d'un guide pour la
production d'eau pour l'hémodialyse des patients insuffisants
rénaux. Bulletin officiel du ministère de l'Emploi et de la
Solidarité n° 00/29 du 17 au 23 juillet 2000.
6. Directives de qualité pour l'eau de boisson,
2e édition, recommandations, publié en 1994 par l'OMS ou
dans l'additif au volume 1 publié en 1998 par l'OMS.
7. Directive européenne 98/83/CE du 3 novembre
1998 relative à la qualité des eaux destinées à la consommation
humaine, Journal officiel des communautés européennes du
5 décembre 1998 pages L330 /32 à L330/54.
8. Décret n° 2001 – 1220 du
20 décembre 2001 relatif à la qualité des eaux destinées
à la consommation humaine à l'exclusion des eaux minérales
naturelles. Journal officiel du 22 décembre 2001 :
20381-99.
9. Décret n° 89-3 du 3 janvier 1989
relatif aux eaux destinés à la consommation humaine modifié par le
décret n° 90-330 du 10 avril 1990, par le décret n° 91-257 du
7 mars 1991, par le décret n° 95-363 du 5 avril
1995, par le décret n° 97-503 du 21 mai 1997, le décret n°
98-1090 du 4 décembre 1998 et par le décret n° 99-242 du
26 mars 1999.
10. Avis de l'Agence française de sécurité sanitaire
des aliments (2000-SA-0308) du 30 novembre 2000 relatif à
la contamination par l'atrazine et ses métabolites des réseaux
d'eau alimentant la population de Seine-et-Marne. Évaluation des
risques relatifs aux situations de non-conformité des eaux.
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