ARTICLE
Rappel sur la maladie
Le terme d'hépatite virale est utilisé pour décrire
l'atteinte hépatique (Figure
1) causée par des virus hépatotropes dont six ont été
identifiés : A, B, C D, E et G.
L'hépatite B aiguë
La forme asymptomatique est la plus fréquente et n'est alors
pas diagnostiquée. Seuls 25 % des sujets atteints présentent
un ictère (expression clinique typique), des symptômes cliniques
trompeurs (tableaux de gastro-entérite, pseudogrippal ou rhumatismal).
La détection d'un taux d'ALAT ou d'ASAT supérieur à
500-1 000 U/L et la présence d'un AgHBs positif et d'IgM anti-HBc
permettent d'établir un diagnostic d'hépatite B aiguë.
Dans 95 % des cas, l'évolution est favorable. Une minorité
(moins de 1 %) évolue vers une hépatite fulminante souvent
mortelle et 5 % des adultes infectés demeurent porteurs chroniques
du virus de l'hépatite B (VHB).
Le sex-ratio homme/femme est de 1,6. L'âge médian
de la contamination est de 32 ans [27].
La transmission a lieu essentiellement par voie sexuelle (dans 25 %
des cas par voie hétérosexuelle et dans 10 % par voie homosexuelle),
par voie sanguine dans 34 % des cas (injection parentérale de produits
illicites, contamination par transfusion sanguine ou lors des séances
de dialyse) [27] ou au moment de la naissance, si la mère est porteuse
de l'AgHBs.
L'hépatite B chronique
L'hépatite persistante depuis plus de six mois est associée
à une cytolyse. La présence de l'antigène de surface
sur l'enveloppe externe du noyau du virus (AgHBs) au-delà de six
semaines incite à rechercher une protéine soluble : l'antigène
HBe (AgHBe).
Le passage à la chronicité est quatre fois plus fréquent
chez l'homme. La proportion de sujets évoluant vers la chronicité
varie inversement avec l'âge [17].
L'hépatite B chronique peut évoluer vers la constitution
d'une cirrhose et parfois après plus d'une décennie vers
le cancer primitif du foie. Le risque est estimé à 30 %
en 20 à 30 ans [44].
Épidémiologie
Le programme de vaccination universelle des nourrissons et des adolescents
de tous les pays y compris les pays industrialisés développé
dès 1992, par l'Organisation mondiale de la santé (OMS)
avait pour objectif l'élimination de l'hépatite B d'ici
2015. Plus de 80 pays ont adhéré à ce projet de l'OMS
(Figure 2) [25]. En France,
la vaccination des nourrissons a été introduite dans le
calendrier vaccinal de 1995 avec rattrapage des pré-adolescents
non vaccinés depuis 10 ans grâce à une campagne nationale
de vaccination dans les collèges.
Entre 1991 et 1994, période précédant le début
des vaccinations massives, 20 000 contaminations nouvelles par le virus
de l'hépatite B ont eu lieu chaque année en France, et ont
provoqué un millier de nouvelles infections chroniques annuelles.
Le nombre de porteurs chroniques est estimé à 100 000 [14].
Dans le monde, 350 millions de personnes ont développé une
hépatite B chronique et 1 million meurent chaque année d'une
affection du foie liée au virus de l'hépatite B [25].
Vaccins
Les vaccins sont des dérivés non pathogènes d'agents
microbiens ou viraux qui induisent l'acquisition d'une immunité
cellulaire, humorale ou mixte.
Les vaccins utilisés pendant les dix premières années
de la vaccination (1980-1990) étaient produits à partir
du plasma de sujets porteurs asymptomatiques du virus de l'hépatite
B.
Au début des années 1990, les premiers vaccins contre
l'hépatite B recombinants par génie génétique
ont été commercialisés et ont supplanté définitivement
les vaccins dérivés du plasma. Les techniques de clonage
sont utilisées pour exprimer l'antigène de surface purifié
capable d'induire une réponse immunitaire protectrice. Le clonage
du gène et son transfert dans une cellule hôte rendent l'agent
pathogène inutile pour assurer la production du vaccin qui ne contient
plus de particules virales infectieuses.
Deux types de vaccins recombinants existent (tableau
I) :
1 - les vaccins dérivés de levure : Engerix B®,
Infanrix Penta®, Twinrix® (Smithkline Beecham),
HB Vax DNA®, Hexavac Hep®, Hexavac Hexa®
(Aventis Pasteur-MSD). Ces vaccins sont des suspensions stériles
contenant le principal antigène de surface (AgHBs) produit par
culture de lignée cellulaire de levure Saccharomyces cerevisiae.
Ces vaccins sont hautement purifiés par plusieurs étapes
physico-chimiques.
HB Vax DNA® comprend également comme adjuvant
du thiomersal, dérivé mercuriel pouvant se révéler
toxique. Aux États-Unis, depuis 2000, le thiomersal a été
retiré de la fabrication des vaccins destinés aux enfants.
Toutefois, les vaccins à base de thiomersal continuent d'être
recommandés pour la vaccination des adultes [28]. Une AMM européenne
vient d'être attribuée à Aventis Pasteur-MSD pour
leur nouveau vaccin anti-hépatite B exempt de thiomersal (HB Vax
Pro®).
2 - le vaccin produit par cellules de mammifères : GenHevac®
(Pasteur Mérieux-MSD). La cellule CHO (cellule ovarienne de hamster)
est transfectée par un plasmide contenant les séquences
S mais aussi pré-S2 de l'antigène HBs. La petite protéine
et la protéine moyenne (et donc les antigènes S et pré-S2),
deux des trois protéines de l'enveloppe du virus sont codées
durant la phase ouverte de lecture du génome [40].
Les anticorps pré-S2 sont produits avant les anticorps anti-HBs
et permettraient une couverture plus large du génome du virus et
une immunogénicité plus précoce. Mais, les études
n'ont jamais montré de supériorité d'un des vaccins
sur les autres.
Tous ces vaccins sont adsorbés sur de l'hydroxyde d'aluminium
afin de permettre une résorption plus lente et plus prolongée
de l'antigène et donc d'amplifier la réponse immune. Le
vaccin est à injecter par voie intramusculaire dans la région
antérolatérale de la cuisse chez les nourrissons, dans la
région deltoïdienne chez les enfants, les adolescents et les
adultes. La voie sous-cutanée est exceptionnelle et reste réservée
aux patients avec une thrombocytopénie ou un risques hémorragique.
Schéma vaccinal
Depuis 1998, le schéma vaccinal est modifié. Il consiste
à administrer le vaccin en deux injections initiales distantes
d'un mois et à pratiquer l'injection de rappel 6 mois plus tard.
Ce schéma dit 0-1-6 correspond au protocole anglo-saxon [8].
Il a le mérite d'être simple et de pouvoir être
réalisé sur une année scolaire. En France, la vaccination
est obligatoire pour les professionnels de santé exposés
à un risque de contamination. Les recommandations de vaccination
concernent les personnes présentant des risques individuels de
contamination en raison de leur comportement (usagers de drogue intraveineuse,
partenaires sexuels multiples) ou en raison d'une exposition particulière
(du fait d'une activité professionnelle, de voyage en zone de forte
endémie). La vaccination des nourrissons dans la première
année de vie est également recommandée. Si la primovaccination
a lieu avant l'âge de 25 ans, le rappel est inutile. Si la primovaccination
a lieu après 25 ans et si le dosage des anticorps anti-HBs est
supérieur à 10 U/L, le rappel n'est pas à prévoir
[8, 19].
Immunogénicité
La réponse protectrice est obtenue un mois après la troisième
injection de vaccin chez 96 % des sujets et 64 % maintiennent un taux
d'anticorps supérieur à 10 U/L pendant 3 ans [30]. La
mémoire immunitaire persiste même jusqu'à 7 ans après
la primovaccination [43].
Les meilleurs taux de séroconversion (98 %) sont retrouvés
chez les enfants et les adolescents de 1 à 19 ans, confirmant ainsi
que la cible des campagnes de vaccination est bien représentée
par les sujets jeunes [6].
Les vaccins combinés (Twinrix®, Infanrix®
et Hexavac®) permettent d'obtenir un taux d'anticorps protecteurs
chez 97 % des nourrissons vaccinés. Comparés aux mêmes
vaccins monovalents, ils apparaissent bien tolérés, immunogènes
et leur mode d'administration facilite la compliance [31, 35].
Toutefois, il existe des groupes à risque :
- les sujets hémodialysés. Le schéma de primovaccination
est de quatre doses à 0,1,2 et 6 mois après la première
dose permet d'obtenir chez 90 % des patients un taux protecteur d'anticorps
anti-HBs supérieur à 10 U/L [39] ;
- les nouveau-nés de mère AgHbe positif après
vaccination à la naissance en respectant le schéma 0-1-6
et administration concomitante d'immunoglobulines spécifiques sont
protégés à 97 % à l'âge de un an.
Ainsi, la vaccination anti-hépatite B prouve son efficacité
dans la prévention de la transmission de la maladie par voie périnatale
[21]. Il faut aussi rappeler que le dépistage systématique
des mères porteuses de l'AgHBs est institué en France depuis
1992 ;
- les enfants prématurés chez qui les facteurs de risque
d'un faible taux de séroconversion sont un poids de naissance inférieur
à 1 500 grammes et le gain pondéral insuffisant dans les
six premiers mois de vie [20].
Bénéfices de la vaccination anti-hépatite
B
L'efficacité de la vaccination est prouvée par de nombreuses
études qui ont toutes démontré que le vaccin permet
de prévenir les infections par le virus de l'hépatite B
(hépatites aiguës et portage chronique). En France, en 1992,
la prévalence de l'AgHBs était de 0,72 % chez les femmes
enceintes, ce taux augmentant jusqu'à 2,56 % chez les femmes issues
de l'immigration [9]. Une vaccination systématique des nouveau-nés
permettrait d'éviter les 850 infections annuelles transmises par
voie verticale [9].
La vaccination obligatoire du personnel médical et paramédical
a permis de réduire la prévalence du virus de l'hépatite
B à 2,2 % et le taux de porteurs chroniques n'est plus que de 0,3
% chez les hommes et 0,1 % chez les femmes. La conséquence est
la quasi-disparition des hépatites B professionnelles [14]. Chez
les acteurs de santé américains, le nombre d'hépatites
B a diminué de 17 000 en 1983 à 400 en 1995. L'inflexion
de la courbe de l'incidence de l'hépatite est même une fois
et demie plus rapide que dans la population générale [26].
Entre 1991 et 1996, une diminution de l'incidence de l'hépatite
B aiguë a été observée alors que la prévalence
des infections chroniques était en augmentation [27].
La vaccination massive pratiquée en Thaïlande, zone endémique
de l'hépatite B, a permis de réduire le nombre de carcinomes
hépatiques chez les enfants de 6 à 14 ans de 0,7/100 000
à 0,36/100 000 en dix ans. Pour la première fois, une étude
démontre qu'une vaccination est efficace contre le cancer, le taux
de portage du virus de l'hépatite B étant réduit
de 80 % et l'incidence du cancer primitif du foie diminuée de 75
% [5]. Il a été calculé que pour une cohorte de 800
000 enfants français, représentant la classe d'âge
de 11 ans, la vaccination contre l'hépatite B permet d'éviter
de 3 à 29 hépatites fulminantes, 12 à 147 cirrhoses
ou hépatocarcinomes, selon le choix d'un schéma à
incidence élevée ou basse. Seule la vaccination à
grande échelle permet de réduire de façon significative
l'incidence de l'hépatite B et de ses complications [22].
Couverture vaccinale
En 2000, 27 millions de personnes (près de la moitié de
la population) ont été vaccinées en France contre
l'hépatite B, dont 8 millions d'enfants de moins de 15 ans [1].
Le taux de couverture vaccinale contre l'hépatite B varie en
fonction de l'âge. Il était en 1997 de 42 % chez les nourrissons
de 10 mois, de 50 % chez les enfants de 2 ans, de 48 % chez les enfants
de 4 ans et de 84 % chez les adultes de 16 à 20 ans [45]. Ces taux
restent faibles par rapport à ceux enregistrés aux États-Unis
(taux de couverture de 82 % chez les enfants de 2 ans) et au Canada (taux
de couverture de 90 % chez les préadolescents âgés
de 9 à 13 ans) [34].
Vaccination et sclérose en plaques
Au total, depuis 1984, 80 millions de doses vaccinales de l'hépatite
B ont été vendues : 23,3 millions en 1995 mais seulement
4,5 millions en 1998. Dans le même temps, la couverture vaccinale
globale a chuté de 31 % en 1995 à 4 % en 1998 [1].
Ce ralentissement de la stratégie vaccinale est lié à
la médiatisation des effets indésirables rapportés
suite aux vaccinations et en particulier le risque de sclérose
en plaques (SEP). Entre la mise sur le marché des vaccins et janvier
1999, 390 cas d'affections démyélinisantes centrales et
73 cas d'atteintes périphériques ont été enregistrés
et validés par l'unité de pharmacovigilance de l'Agence
du médicament [36].
Au nom du principe de précaution, le 1er octobre 1998,
le ministère de la Santé a annoncé la suspension
de la vaccination contre l'hépatite B des enfants de classe de
sixième, alors que le Conseil supérieur d'hygiène
publique ne remettait pas en cause la vaccination des nourrissons. Les
indications ont été revues et les groupes à risques
précisés. Les injections de rappel ont été
supprimées. Le schéma vaccinal avec trois injections distantes
de un mois et rappel après un an (schéma dit 0-1-2-12) a
été remplacé par le schéma 0-1-6.
Le 2 novembre 1995, l'Agence du médicament a mentionné
l'addition d'antécédents de sclérose en plaques,
dans le chapitre précautions d'emploi des monographies des vaccins.
Dans ce climat tendu, la controverse vaccin anti-hépatite B et
sclérose en plaques, qui pourtant reste essentiellement française,
a été relayée par une association des victimes du
vaccin contre l'hépatite B, appelée REVAHB, qui demande,
dès 1997, un moratoire des campagnes de vaccination. Les conséquences
ont été le discrédit jeté sur les bénéfices
de la vaccination, y compris chez les professionnels de santé,
l'effondrement de la confiance du public, mais aussi le renforcement de
la pharmacovigilance et l'analyse attentive des effets indésirables
liés aux vaccins contre l'hépatite B.
Résultats des études
La sclérose en plaques est une maladie démyélinisante
et inflammatoire du système nerveux central. L'étiologie
de la sclérose en plaques conduisant à l'émergence
de réactions auto-immunitaires dirigées contre la myéline,
relèverait de la conjonction d'un facteur environnemental, de nature
possiblement virale même si les arguments manquent pour étayer
cette hypothèse, et d'un terrain de prédisposition génétique
illustré par l'association de la pathologie à certains groupes
HLA DR2 (en particulier en Europe du Nord).
La stimulation antigénique vaccinale induit une perturbation
de l'immunité cellulaire et humorale. Un des mécanismes
évoqués serait le mimétisme moléculaire par
homologie entre la protéine virale S présente dans le vaccin
contre l'hépatite B et certaines protéines de la myéline
telles les protéolipoprotéines (PLP). Mais aucune réactivité
immunitaire croisée ou action sur la physiopathologie de la sclérose
en plaques n'a été démontrée [24].
Au cours de ces dernières années, les allégations
de lien entre vaccins et maladies graves sont apparues. En effet, en 1991,
la publication de deux cas de lésions d'atteinte démyélinisante
centrale après administration du vaccin anti-hépatite B
a lancé la controverse [16].
En France, une thèse de doctorat en médecine datant de
1996, a évoqué des accidents vaccinaux survenus au
niveau mondial [12].
Les trois premières études qui ont été menées
n'ont pas permis d'infirmer ou de confirmer le lien causal entre vaccin
et atteinte neurologique.
En 1996, une première étude pilote cas témoin française
a estimé un odds ratio statistiquement non significatif de 1,7
(IC 95 % = [0,5 ; 6,3]) entre la vaccination contre l'hépatite
B et la survenue d'un premier épisode aigu de démyélinisation
dans les deux mois suivant la vaccination. L'odds ratio est de 1,5 (IC
95 % = [0,5 ; 5,3]) pour une fenêtre comprise entre 2 et 6 mois
[41]. Une deuxième étude cas témoins réalisée
dans 18 services de neurologie français, en 1994-1995, a évalué
sur 236 cas et 355 témoins, l'incidence d'une première poussée
de pathologie démyélinisante centrale dans un délai
de deux mois suivant la vaccination contre l'hépatite B. L'odds
ratio est de 1,4 (IC 95 % = [0,4 ; 4,5]), donc non significatif. Quatre-vingt-trois
pour cent des cas et 93 % des témoins étaient vaccinés.
Mais les biais méthodologiques de cette étude ne peuvent
pas être exclus en raison du nombre important de données
manquantes (24 % des cas et 39 % des témoins) [42]. Une enquête
cas témoins anglaise dont chacun des 481 cas de SEP et de démyélinisation
était apparié à 6 témoins, a déterminé
pour le même critère de jugement que celui de l'étude
française, un odds ratio variant entre 1,4 (IC 95 % = [0,8 ; 2,4])
et 1,6 (IC 95 % = [0,6 ; 3,9]) suivant la fenêtre de temps de
2 et 12 mois. Dans cette analyse, des odds ratio élevés
sont aussi retrouvés avec les vaccins diphtérie-tétanos-polio,
anti-méningocccocique et anti-grippal. Cependant, le délai
entre le premier symptôme de démyélinisation et le
diagnostic de SEP est plus court chez les sujets vaccinés que chez
les sujets non vaccinés. Mais la date de survenue des premiers
signes chez les malades est mal connue [38].
Les odds ratios supérieurs à 1, bien que non significatifs,
peuvent s'expliquer par un faible sur-risque ou le hasard et les données
ne permettent pas d'envisager des fenêtres d'exposition plus courtes,
inférieures à deux mois. Il est difficile de conclure à
une relation entre vaccination et pathologie démyélinisante.
En effet, ces résultats peuvent s'expliquer par un meilleur
suivi des personnes vaccinées ou au contraire, par la facilitation
ou le déclenchement de la maladie chez les sujets vaccinés.
Une enquête nationale de pharmacovigilance initiée de 1994
à 1996 a comparé les cas observés et les cas attendus.
Vingt-trois cas observés chez les hommes et 60 chez les femmes
ont présenté un premier épisode de SEP, de névrite
optique ou de myélite dans un délai maximal de deux mois
après l'injection du vaccin contre l'hépatite B. Il a été
calculé selon l'incidence et la couverture vaccinale, un effectif
supérieur mais proche de cas attendus entre 23,46 et 31,06 chez
les hommes et un effectif entre 55,47 et 72,93 de cas attendus
chez les femmes. Bien que cette étude ne mette pas en évidence
une augmentation significative de cas chez les vaccinés, la sous-notification
des déclarations spontanées induit une sous-estimation de
l'incidence [10].
Parmi tous les effets indésirables rapportés auprès
des centres régionaux de pharmacovigilance, aucune complication
neurologique n'est apparue chez les enfants de moins de 7 ans depuis 1994
alors que 6 millions de doses leur ont été administrées.
Cette constatation devrait renforcer l'intérêt d'une vaccination
précoce [22, 23].
En France, 187 notifications spontanées d'atteintes démyélinisantes
centrales après vaccination par GenHevac® ont été
répertoriées en 10 ans. Le délai entre la dernière
injection du vaccin et l'apparition des signes de la maladie varie entre
un jour et 5 ans (médiane de 60 jours) et 73 % des sujets atteints
sont des femmes. Ainsi les facteurs de risque prédisposant à
ces pathologies neurologiques sont : la vaccination dans les deux mois
précédents, adulte jeune de 30 ans, sexe féminin
et antécédents familiaux neurologiques [37].
Trois études ont également été réalisées
à l'étranger.
L'étude de cohorte américaine, réalisée
entre 1988 et 1995, estime que le risque relatif brut de maladie démyélinisante
est de 1,3 (IC 95 % = [0,4 ; 4,8]) pour les sujets ayant reçu une
dose de vaccin par rapport à des témoins non vaccinés
pour une fenêtre d'exposition de 6 mois et de 1 pour une fenêtre
d'exposition de 12 mois. Des problèmes méthodologiques à
cette étude ont été rapportés : pas de validation
des diagnostics, présence de facteurs de confusion, puissance limitée
[46]. L'étude cas témoins américaine a inclus parmi
une population de près de 240 000 infirmières, 192 cas de
SEP appariés à 645 témoins entre 1976 et 1998. Le
risque relatif de sclérose en plaques associée à
une vaccination contre l'hépatite B est de 0,95 (IC 95 % : [0,5
;1,6]) et de 0,7 (IC 95 % : [0,3 ;1,8]) si la vaccination est effectuée
deux ans avant les premiers signes de la maladie. Le taux de sclérose
en plaques n'est pas plus élevé chez les femmes vaccinées
que chez les femmes non vaccinées. Les résultats sont les
mêmes si l'on considère uniquement les sujets dont la maladie
est apparue après l'introduction du vaccin recombinant. Aucune
association entre le nombre de doses de vaccin injectées et la
survenue de SEP n'a été mise en évidence (Figure
3). Mais des critiques de la méthodologie de cette étude
ont été émises : exclusion des patientes avec un
seul épisode démyélinisant après vaccination,
faible nombre de sujets vaccinés, exclusion plus importante de
patientes exposées ayant développé une SEP que de
sujets contrôle exposés [2]. L'étude « avant
après » canadienne chez des adolescents de 11 à 17
ans ne dénombre pas une augmentation du nombre de nouveaux cas
de sclérose en plaques avant et après la campagne de vaccination
débutée en 1992 (9 cas sur 300 000 sujets entre 1988 et
1992 versus 5 entre 1992 à 1998). Mais cette étude
est soumise à la possibilité d'un biais inhérent
à la validité des données recueillies de façon
prospective [33]. Le risque de réactivation d'une poussée
de SEP suite à une vaccination a été aussi étudié
chez des sujets déjà atteints par cette maladie.
L'étude Vaccimus menée en cross over, a montré
que sur 643 femmes présentant une rechute de leur sclérose
en plaques, 2,3 % avaient reçu un vaccin durant la période
des deux mois considérée comme à risque alors qu'elles
étaient 2,8 à 4 % à avoir été vaccinées
durant une autre période. Le risque relatif d'une rechute de SEP
associée à une vaccination quelconque dans les 2 mois
précédant les symptômes est de 0,71 (IC 95 % :
[0,4 ; 1,26]). Ainsi la vaccination anti-tétanos, hépatite
B ou grippe n'augmente pas le risque de récidive de poussée
de SEP à brève échéance [7].
En conclusion, les études n'apportent pas d'arguments en faveur
d'une association entre la vaccination contre l'hépatite B et le
déclenchement ou la réactivation d'une SEP. Une association
chronologique n'est pas forcément le signe d'un lien de causalité.
De plus, il n'existe pas d'augmentation de l'incidence des maladies
neurologiques en France. Le nombre de cas déclarés de SEP
chez les personnes vaccinées est inférieur au nombre de
cas attendus. La SEP est une maladie dont l'incidence est comprise entre
1 et 3 pour 100 000 [15]. L'incidence des cas notifiés en France
est de 0,6/100 000 sujets vaccinés comme dans les autres pays ayant
une politique vaccinale contre l'hépatite B. Les caractéristiques
épidémiologiques des SEP recensées après vaccination
sont identiques à celles des SEP habituelles (âge, sexe,
gravité) et ne permettent pas de différencier une éventuelle
SEP secondaire à une vaccination d'une SEP spontanée. Le
délai d'apparition des SEP notifiées après vaccination
reste aléatoire. Le virus de l'hépatite B n'a jamais provoqué
par lui-même d'atteinte démyélinisante et la distribution
géographique de ces deux pathologies sont différentes.
Toutefois, depuis peu, une récente donnée médicale
sur la myofasciite à macrophages pourrait donner un nouvel éclairage
sur cette controverse vaccinale.
Myofasciite à macrophages
En 1998, le Groupe d'études et de recherche sur les maladies
musculaires acquises et dysimmunitaires (Germmad) décrit une nouvelle
lésion histologique identifiée dans des biopsies musculaires
réalisées au point de vaccination habituel, avec amas persistants
et localisés de macrophages d'où le nom de la maladie :
la myofasciite à macrophages ou MFM [11]. Cette maladie se caractérise
par des douleurs diffuses devenant progressivement chroniques et une fatigue
persistante.
L'enquête épidémiologique menée par l'Institut
national de veille sanitaire a mis en cause, en 1999, l'hydroxyde d'aluminium
car des inclusions cristallines d'aluminium étaient retrouvées
dans les macrophages. Or, l'hydroxyde d'aluminium est un adjuvant utilisé
dans 25 vaccins en France pour ses propriétés immunostimulantes.
Les vaccins anti-hépatite B commercialisés étant
les plus utilisés, ils sont devenus les plus suspectés.
En 2001, parmi les 92 personnes atteintes de MFM recensées, l'administration
d'un vaccin à base d'hydroxyde d'aluminium a précédé
la biopsie révélatrice de 3 à 78 mois (moyenne 33
mois) [3].
Quatre-vingt-quatorze à 100 % des patients ont reçu au
moins une injection d'un vaccin contenant de l'hydroxyde d'aluminium dans
les dix années précédant la découverte de
la MFM. Ces patients sont davantage vaccinés contre l'hépatite
B (68 %) que la population générale (30 %) [18]. Les biopsies
permettent de déceler les lésions typiques sur le site des
injections de vaccins (muscle deltoïde).
En 1999, le Comité consultatif pour la sécurité
des vaccins de l'Organisation mondiale de la santé a estimé
que « la lésion locale qui caractérise la MFM pourrait
être due à l'injection intramusculaire de vaccins contenant
de l'aluminium » [29]. Mais le faible nombre de cas identifiés,
l'absence de preuves du lien entre la lésion et la pathologie spécifique,
le caractère peu invalidant des manifestations cliniques ne remettent
pas en cause l'utilisation des vaccins contenant de l'hydroxyde d'aluminium.
Des études complémentaires sont nécessaires pour
évaluer le lien éventuel entre vaccin et MFM « pathologie
spécifique ».
CONCLUSION
L'Organisation mondiale de la santé souligne que toutes les données
y compris françaises, confirment que le vaccin contre l'hépatite
B est l'un des plus efficaces et des plus sûrs, aucun décès
imputable en 10 ans n'étant à déplorer. Les enquêtes
épidémiologiques n'ayant pas établi de rapport bénéfice/risque
défavorable au vaccin, elles incitent à poursuivre à
grande échelle la vaccination anti-hépatite B sans négliger
l'interrogatoire du sujet sur ses antécédents personnels
et familiaux neurologiques. En février 2002, l'Académie
nationale de médecine a rappelé l'innocuité des vaccins
et s'est même prononcée en faveur d'une action rendant à
nouveau obligatoire la vaccination pour les adolescents.
Pourtant, en 2001, une cour d'appel a donné raison aux détracteurs
du vaccin contre l'hépatite B et a parlé de « coïncidence
chronologique ». Dix personnes atteintes de maladies neurologiques
ont déjà été indemnisées par l'État,
après avoir estimé qu'un risque faible de lien entre vaccin
contre l'hépatite B et ces affections ne pouvait pas être
exclu.
Auprès des groupes à risque, des programmes d'éducation
et de prévention de l'hépatite B incluant une promotion
de la vaccination sont à développer en collaboration avec
les pharmaciens.
Une étude conduite dans les prisons de six pays européens
montre que 16 % seulement des détenus sont vaccinés contre
l'hépatite B. Or, 40 % des détenus se déclarent toxicomanes
et 8 % portent un tatouage, ces pratiques constituant un risque supplémentaire
de contamination par le virus de l'hépatite B [32]. Aux États-Unis,
entre 1982 et 1998, l'incidence des infections d'hépatite B aiguës
a diminué de 63,5 % chez les homosexuels, autre population à
risque [13]. Toutefois, il est à rappeler que la vaccination peut
leur être proposée lors d'un dépistage gratuit et
anonyme du sida.
De plus, 10 % des infirmières américaines citent le pharmacien
hospitalier comme vecteur d'information essentiel à la diffusion
des recommandations sur la vaccination antihépatite B concernant
le calendrier vaccinal, l'analyse critique des résultats des enquêtes
et les dernières avancées scientifiques et technologiques
[4].
Enfin, le pharmacien peut développer, à l'échelle
locale, sur le modèle américain et canadien, un système
spécifique de vaccinovigilance. Aux États-Unis, un programme
adapté pour le suivi des vaccins, appelé VAERS (vaccine
adverse event reporting system) permet le recueil de rapports spontanés
sur un formulaire spécial.
La prise en compte du risque sanitaire lié aux vaccinations est
devenue une priorité de santé publique. La mise à
jour régulière des connaissances sur les vaccins est indispensable
pour tous les acteurs de santé délivrant des informations
auprès du public et de leur milieu professionnel.
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