L'émergence de nouveaux risques infectieux d'origine alimentaire

ARTICLE

Les agents pathogènes transmis par l'alimentation

Les micro-organismes pathogènes transmis par les aliments et parfois l'eau du robinet sont des bactéries (Campylobacter jejuni, Salmonella spp, Shigella, Escherichia coli O157:H7, Yersinia enterocolitica, Vibrio spp...), des virus (rotavirus, virus de Norwalk, entérovirus, virus de l'hépatite A...), des parasites (cryptosporidies, Toxoplasma gondii, trichine, Taenia...), des toxines diverses produites par des champignons, des bactéries ou des parasites (mycotoxines, toxines de Clostridium botulinum, Staphylococcus aureus ou de certains Bacillus, toxines des dinoflagellés). À part, il faut ajouter les « protéines infectieuses » ou prions responsables de maladies neurodégénératives transmissibles par les aliments. Un certain nombre de micro-organismes pathogènes ont pris une importance croissante comme cause de toxi-infections alimentaires. Cela est illustré dans le tableau 1 qui rapporte la morbidité et la mortalité dues à des bactéries pathogènes d'origine alimentaire aux États-Unis (1996) [2]. La capacité d'adaptation des micro-organismes à des environnements nouveaux est un facteur essentiel de l'émergence de nouveaux pathogènes qui peuvent croître à basses températures et survivre à des conditions hostiles (températures élevées, acidité ou alcalinité...) ou en présence d'antibiotiques. Ainsi, certaines espèces d'entérobactéries sont parfois résistantes à de multiples antibiotiques, ce qui est lié à l'utilisation intense des antibiotiques, notamment dans les élevages intensifs de poulets.

Les toxi-infections alimentaires à Campylobacter jejuni

À partir du début des années 1980, C. jejuni a été reconnu comme une cause majeure d'infection digestive [3]. Ce germe serait responsable de 4 millions de cas annuels, aux États-Unis, avec certaines complications post-infectieuses comme le syndrome de Guillain-Barré [4]. En France, ce pathogène arrive également en tête des causes de diarrhées aiguës d'origine alimentaire. C. jejuni est responsable de zoonoses et chez l'homme de toxi-infections alimentaires habituellement bénignes. La plupart des cas humains sont liés à l'absorption d'aliments contaminés et insuffisamment cuits. Certains rares cas sont liées à un contact direct avec des animaux infectés, en particulier certains animaux de compagnie tels que les jeunes chiens ou chats présentant des diarrhées. De même, quelques cas d'infections sont observés chez des professionnels exposés au bétail dans les fermes ou les abattoirs. Les infections à Campylobacter sont surtout fréquentes chez les enfants de moins de 1 an et chez les personnes de 20 à 40 ans. Le taux de portage dans les selles de la population est inférieur à 1 % dans les pays industrialisés. Bien que la bactérie soit sensible à l'acidité gastrique, la dose infectante pouvant provoquer la diarrhée est faible, de l'ordre de 1 000 bactéries. La diarrhée survient 1 et 4 jours après l'absorption d'aliments ou d'eau contaminés et guérit rapidement de façon spontanée ou hâtée par une antibiothérapie. Il est rare (environ 1,5/1 000 infections intestinales) que des infections à Campylobacter s'accompagnent d'une dissémination sanguine avec diarrhée chronique (avec parfois un avortement chez la femme enceinte). Cela est observé surtout chez des personnes fragiles aux défenses affaiblies (femmes enceintes, nourrissons, vieillards, immunodéprimés...) et le traitement est alors souvent difficile. Rarement, on peut aussi voir survenir 2 à 3 semaines après la diarrhée infectieuse des paralysies transitoires des membres surtout chez l'enfant. C'est le syndrome de Guillain-Barré qui reste bénin.

Les souches de C. jejuni sont très fréquemment retrouvées dans notre nourriture. Cela est dû au fait que ces bactéries sont très largement répandues dans le monde animal. Elles sont isolées dans le tube digestif de la plupart des animaux sauvages ou domestiques, tels que les chats, les chiens, les chèvres, les porcs, les bovins, les moutons, les lapins et de nombreuses espèces d'oiseaux, incluant les volailles. Ces bactéries sont aussi responsables de nombreuses épidémies chez ces animaux, en particulier ceux maintenus en conditions d'élevage. Parmi les aliments contaminés à l'origine d'épidémies, il faut citer le lait cru non pasteurisé, les viandes de bœuf et les volailles mal cuites, les œufs, les glaces, certains végétaux et fruits de mer consommés crus, ou certains fromages au lait non pasteurisé fabriqués de façon artisanale. L'eau du robinet mal décontaminée peut aussi être source d'infections, bien que cela n'ait pas été décrit en France. L'origine de ces contaminations alimentaires est liée aux excreta des animaux porteurs de souches de Campylobacter. Par exemple, les poulets porteurs éliminent dans leurs selles des taux très élevés de l'ordre de 10⁹ bactéries par gramme de selle sans aucun symptôme. Beaucoup d'animaux d'élevage seraient contaminés de façon asymptomatique. Les bactéries répandues dans l'environnement, notamment au cours de l'abattage, vont fréquemment infecter les carcasses. On sait que ces bactéries survivent quelque temps dans l'environnement, par exemple 3 à 5 semaines à 4 °C dans l'eau. Incapables de croître au-dessous de 30 °C, les souches de Campylobacter sont sensibles à l'oxygène de l'air, sont facilement détruites par l'acidité, par de nombreux désinfectants à faibles concentrations (eau de Javel, alcool, iode, phénol...) et par les procédés d'irradiation parfois utilisés pour décontaminer certains aliments [5, 6]. Les souches de Campylobacter sont sensibles à la chaleur (1 min à 55 °C). Cela signifie que les températures de cuisson habituellement utilisées pour préparer les aliments les détruisent rapidement. Cependant, la manipulation à la consommation de certaines viandes telles que les poulets crus ou insuffisamment cuits entraîne un risque significatif d'infections humaines. La plupart des cas sporadiques sont rapportés à l'ingestion d'aliments mal cuits et/ou manipulés de façon non hygiénique, en particulier les produits dérivés des volailles. Les souches de Campylobacter restent sensibles à la plupart des antibiotiques et le traitement de choix est l'érythromycine avec, comme alternative chez l'adulte, les nouvelles quinolones comme la ciprofloxacine. Des taux de résistance de l'ordre de 5 % sont rapportés pour l'érythromycine et le taux de résistance pour les fluoroquinolones augmente, ce qui serait associé à l'utilisation de ces antibiotiques chez les volailles dans certains pays d'Europe.

Les toxi-infections alimentaires à entérobactéries

Les salmonelles (Salmonella enterica) contaminent fréquemment les animaux d'élevage et sont à l'origine de nombreuses épizooties. De nombreux sérotypes de Salmonella enterica sont à l'origine de toxi-infections alimentaires chez l'homme après ingestion d'aliments contaminés. Certains sérotypes ont récemment émergé du fait de leur remarquable capacité d'adaptation à des environnements hostiles au cours du processing des aliments. Salmonella sérotype Enteritidis est ainsi un pathogène émergent à partir de 1985 aux États-Unis et en Angleterre [7, 8]. La contamination humaine se fait par l'intermédiaire des œufs de volaille contaminés sur leur coquille ou à l'intérieur même des œufs au cours de leur formation dans l'oviduct. De très nombreuses épidémies dues à cette bactérie ont été observés dans la plupart des pays développés. De même, des souches de Salmonella sérotype Typhimurium appartenant à un clone DT 104 ont émergé à partir de 1990 au Royaume-Uni et sont devenues actuellement une cause majeure de salmonelloses humaines dans ce pays [9-11]. Près de 90 % des souches sont résistantes à l'ampicilline, au chloramphénicol, à la streptomycine, aux sulfamides et à la tétracycline, et un taux estimé à 30 % des souches expriment aussi une résistance à la ciprofloxacine et au triméthoprime [12, 13]. L'émergence de ces souches multi-résistantes est la résultante directe de l'utilisation massive d'antibiotiques chez les animaux. Ainsi, à partir des années 1980, certains pays européens ont utilisé des fluoquinolones dans le traitement des maladies infectieuses du bétail. Cette utilisation a été rapidement suivie par l'apparition de souches résistantes à ces antiobiotiques, notamment des souches de Salmonella et de C. jejuni.

E. coli O157:H7 représente actuellement une cause majeure de diarrhée hémorragique parfois associée à un syndrome hémolytique urémique ; c'est la cause la plus fréquente d'insuffisance rénale aiguë chez l'enfant [14]. Cette bactérie inconnue avant 1982 dans l'espèce humaine a été tenue pour responsable de nombreuses épidémies liées à la consommation de certains aliments mal cuits au Canada, en Afrique, au Royaume-Uni, en Allemagne, et récemment au Japon où elle a entraîné une épidémie de 10 000 cas avec plusieurs morts. Ce germe est un commensal de la flore digestive des bovins (1 % de portage fécal) et entraîne la contamination de certains aliments d'origine animale ou végétale. Cette bactérie est non seulement capable de croître à 4 °C, mais est aussi acido-tolérante et résistante à l'acidité gastrique et à des températures de près de 60 °C. Les épidémies sont dues en particulier à la consommation d'hamburgers mal cuits [15, 16], avec souvent des diarrhées hémorragiques compliquées dans 10 à 20 % des cas par un syndrome hémolytique urémique. L'incidence en France reste faible (1/100 000 habitants) et d'autres sérogroupes de E. coli peuvent être sporadiquement rencontrés (E. coli O26:H11,O111:NM...). D'autres entérobactérties telles que Shigella sonnei et Yersinia enterocolitica sont responsables de cas sporadiques tout au long de l'année dans notre pays.

La listériose

Listeria monocytogenes est une bactérie à Gram positif saprophyte largement répandue dans la nature, se développant entre - 2 °C et 45 °C et elle est à l'origine d'infections sévères chez l'homme et chez de nombreuses espèces animales. La gravité des infections est liée au pouvoir invasif de la bactérie capable de traverser le placenta et de pénétrer le système nerveux central. C'est un pathogène intracellulaire facultatif survivant dans les cellules, incluant les macrophages, les cellules épithéliales, les fibroblastes, les hépatocytes et les cellules endothéliales. Plus de la moitié des infections à L. monocytogenes est observée chez la femme enceinte et les sujets immuno-déprimés. Ce pathogène serait responsable d'environ 1 % des méningites bactériennes et 0,15 % de la mortalité périnatale. La gravité de la listériose est due à l'infection du système nerveux central chez le nouveau-né, mais aussi chez le grand enfant et l'adulte, chez qui la fréquence atteint deux tiers des cas. La mortalité globale est estimée à 25-30 % et les séquelles neurologiques sont fréquentes en dépit de l'antibiothérapie. L'infection est d'origine alimentaire [17] et évolue de façon sporadique tout au long de l'année (actuellement environ 250 cas/an en France), avec des épisodes épidémiques limités [18]. Les aliments le plus souvent contaminés et parfois à l'origine de ces épidémies sont certains fromages au lait cru, des produits de charcuterie (rillettes, pâtés, produits en gelée, langue de porc...), des aliments d'origine végétale (salades, soupes de choux, pousses de soja...) et certains aliments cuisinés (poissons fumés, saumon fumé, tarama...). Deux épidémies récentes aux États-Unis et en Italie ont montré que cette bactérie pouvait aussi induire une diarrhée infectieuse fébrile après une incubation de quelques heures après ingestion d'aliments massivement contaminés chez des personnes immuno-compétentes (lait chocolaté, salade de soja) [19-23]. Il existe donc deux formes cliniques distinctes : la forme fébrile sans diarrhée de loin la plus courante, surtout rencontrée chez les sujets fragiles, et la forme avec toxi-infection alimentaire à incubation de quelques heures récemment décrite chez les sujets immunocompétents.

Les patients sont infectés par voie orale à la suite de l'absorption d'aliments contaminés [17]. La durée d'incubation est de 3 jours à 8 semaines. Pendant l'incubation, les bactéries pénètrent l'épithélium intestinal et les plaques de Peyer, puis se multiplient dans les cellules dendritiques et disséminent dans les ganglions lymphatiques régionaux puis dans la circulation sanguine. Le système immunitaire contrôle le plus souvent l'infection chez les sujets immunocompétents qui développent une infection asymptomatique : c'est le scénario le plus courant, si l'on considère la fréquence de l'exposition à L. monocytogenes et la rareté de la maladie clinique. Cependant, si l'inoculum est important ou chez certains sujets génétiquement sensibles ou fragilisés (femmes enceintes, patients immuno-déprimés sous chimiothérapie, patients sidéens ou présentant des anomalies hépatiques telles que cirrhose ou hémochromatose), l'infection n'est pas contrôlée par le système immunitaire et les bactéries disséminent dans la circulation sanguine avec des localisations métastatiques, essentiellement vers le placenta et le système nerveux central.

Le plus souvent, la maladie dans sa forme la plus courante est révélée par une fièvre inexpliquée chez une personne fragile, avec parfois céphalées et raideur méningée, presque toujours sans diarrhée [24]. La listériose neuroméningée se manifeste chez l'homme par une méningite bactérienne lymphomonocytaire ou purulente. La localisation méningée est associée dans près de la moitié des cas à des signes d'encéphalite. Plus rarement, il peut s'agir de formes encéphalitiques pures sans méningite. La gestation sensibilise à l'infection en diminuant les défenses immunitaires, surtout au cours du 3^e trimestre de la grossesse. La listériose chez la femme enceinte est souvent paucisymptomatique avec une fièvre inexpliquée ou un syndrome pseudogrippal avec fatigue, maux de tête et myalgies qui peuvent survenir jusqu'à 14 jours ou plus avant l'accouchement. Une rechute fébrile, avec bactériémie, est souvent observée au cours de l'accouchement. La plupart des listérioses sont décrites après le 5^e mois de grossesse, mais des avortements spontanés ou répétés peuvent survenir avant cette date. L'infection après le 5^e mois entraîne souvent un accouchement prématuré (< à 35 semaines dans 70 % des cas). L'enfant peut être contaminé de deux façons : par voie sanguine in utero (90 % des cas) avec colonisation du placenta ; à la naissance ou dans la période précédant immédiatement l'accouchement, par contamination ascendante du liquide amniotique ou au cours du passage de la filière génitale (< 10 % des cas).

L. monocytogenes est une bactérie très sensible aux antibiotiques. La sensibilité est presque constante à la pénicilline G, l'amoxicilline, les aminosides, les tétracyclines et le triméthoprime-sulfaméthoxazole. Le traitement de choix d'une listériose neuroméningée est basé sur l'association ampicilline-aminoside [24]. L'antibioprophylaxie en cas de consommation d'aliments contaminés n'est pas recommandée. Les mesures de prévention passent par l'information systématique des personnes sensibles sur les précautions à prendre concernant la consommation, la conservation et la préparation de certains aliments à risques, les règles d'hygiène et le respect de la chaîne du froid. Une mise à jour récente et détaillée sur ces mesures d'information et de prévention a été publiée dans le BEH (n° 4/2000).

Autres bactéries et parasites

Vibrio vulnificus décrit à partir de 1979 [25], est responsable de toxi-infections alimentaires à la suite de l'ingestion de fruits de mer, souvent compliquées de septicémies et d'une forte mortalité chez les patients immuno-déprimés [25-27]. Cyclospora cayetanensis est un parasite protozoaire récemment décrit à l'origine d'épidémies liées à la consommation d'eau du robinet contaminée, ou de fruits frais d'importation (framboises) contaminés par ce parasite [28-30]. L'origine de ce parasite est obscure bien qu'il semble proche d'un parasite répandu chez les oiseaux. La distribution de l'eau de boisson traitée aux populations des villes a pu entraîner des contaminations massives des réservoirs et des canalisations à l'origine d'épidémies de toxoplasmose ou de diarrhée à Cryptosporidium ou Giardia lamblia notamment [31].

La nouvelle forme de la maladie de Creutzfeldt-Jakob

La maladie de Creutzfeldt-Jakob est une encéphalopathie rare (1 cas sur 1 million), atteignant des sujets de 65 ans environ et survenant de façon sporadique (à un taux stable d'environ 50 cas par an en France depuis plus de 15 ans) [32]. Son évolution est rapidement mortelle, en quatre mois en moyenne. Dix à quinze pour cent de ces cas sont des formes familiales atteignant des sujets de la quarantaine, selon un mode autosomique récessif. Il existe aussi des formes iatrogènes (quelques dizaines de cas) dues à des transmissions accidentelles par contact avec des tissus cérébraux, survenant après des interventions neurochirurgicales, des greffes de dure-mère ou de cornée, ou encore après des injections d'hormone de croissance préparée à partir d'hypophyses humaines. Une nouvelle entité clinique est récemment apparue : la maladie de Creutzfeldt-Jakob du sujet jeune (de 16 à 40 ans) sans antécédents familiaux [33, 34]. L'évolution de la maladie est plus lente que celle observée dans la maladie sporadique (entre 7,5 et 25 mois). L'expression clinique de la maladie était aussi distincte de la maladie sporadique : troubles du comportement et manifestations psychiatriques, troubles de la sensibilité (hyperesthésie), syndromes cérébelleux (ataxie), perte de mémoire évoluant vers une démence progressive avec myoclonie et choréoathétose. Aucun de ces patients ne présentait de mutations connues associées aux formes familiales de la maladie. Un examen anatomo-pathologique des lésions cérébrales montrait la présence de grandes plaques contenant des dépôts de protéine PrP, telles que celles observées au cours du kuru, une maladie décrite chez des tribus cannibales de la Nouvelle-Calédonie. Ce type de plaques distribuées sur l'ensemble du cerveau et du cervelet ne sont pas observées au cours de la maladie sporadique, ni au cours des formes iatrogéniques de maladie de Creutzfeldt-Jakob. Trois cas ont été rapportés en France. Très récemment, une augmentation inquiétante du nombre de jeunes patients atteints de la maladie a été observée en Angleterre (tableau 2) avec, depuis 1995, un total près de 102 cas répertoriés d'une maladie toujours mortelle sans traitement (juillet 2001). De récentes projections font craindre une épidémie de grande ampleur au Royaume-Uni, qui pourrait atteindre 136 000 cas dans les quarante prochaines années [35]. L'agent infectieux transmissible est dit non conventionnel (ATNC) car c'est une protéine « infectieuse » (prion) qui est une protéine ayant une conformation anormale transformant la protéine normale par une « réaction en chaîne ». Les prions sont des protéines très hydrophobes et très résistantes aux agents chimiques (enzymes protéolytiques, nombreux antiseptiques tels que le formol, l'alcool, les acides, la glutaraldéhyde...), et physiques (chaleur sèche ou humide, rayonnements ionisants...). Les prions sont uniquement inactivés par chauffage à sec (360 °C, 1 h), ou par la chaleur humide (134 °C, 18 mn), par la soude 1N à 20 °C ou par l'hypochlorite de sodium 1 h à 20 °C. Les prions s'accumulent dans les neurones dont ils entraînent la destruction progressive. Il existe un lien de causalité entre la maladie humaine et l'épidémie des vaches folles qui a atteint plus de 170 000 vaches au Royaume-Uni [36]. Le prion serait transmis par l'ingestion de tissus provenant d'animaux contaminés (cerveau, thymus, organes lymphoïdes...) [37].

Les facteurs de risque infectieux

Des risques alimentaires nouveaux qui voient le jour dans la plupart des pays industrialisés sont liés à plusieurs facteurs incluant la capacité d'adaptation des micro-organismes à des environnements nouveaux, des changements dans les pratiques de l'industrie alimentaire, et une plus grande sensibilité des populations de consommateurs. La capacité d'adaptation des micro-organismes à des environnements nouveaux est un facteur essentiel de l'émergence de nouveaux pathogènes qui peuvent croître à basses températures (+ 4 °C) et survivre à des conditions hostiles (températures élevées, acidité ou alcalinité...) ou en présence d'antibiotiques. Le deuxième facteur de risque est lié à la diversification des sources d'approvisionnements et aux mutations de l'industrie alimentaire.

Tout d'abord, il faut insister sur la globalisation des sources d'aliments distribués sur le marché international. Des épidémies de choléra aux États-Unis, de shigellose au Royaume-Uni, de salmonellose de sérotypes rares (Salmonella sérotype Agona...) illustrent le risque lié à l'importation d'aliments contaminés en provenance de pays du Tiers-Monde, incluant l'Amérique du Sud, le Moyen-Orient ou encore la Chine [2]. Des épidémies de trichinose ont été décrites dans les pays industrialisés, la plupart du temps liées à l'importation de viande de cheval contaminée par ce ver. De même, la centralisation de plus en plus importante des sources de production d'aliments peut être à l'origine d'épidémies à travers un pays entier [38]. En 1985, une épidémie de salmonellose liée à la consommation de lait contaminé a entraîné à partir d'un seul fournisseur une épidémie de 250 000 cas aux États-Unis [39]. En 1994, une épidémie atteignant environ 224 000 personnes dans l'ensemble des États-Unis due à Salmonella sérotype Enteritidis est survenue après consommation de glaces contaminées [40]. On a aussi décrit des épidémies à E. coli O157:H7 ou O27 ou encore des épidémies de listériose liées à la grande distribution de certains aliments à partir d'une seule source contaminée. Les risques de l'industrialisation sont aussi très bien illustrés par la récente épidémie des vaches folles due aux farines animales et par l'émergence de la nouvelle forme de maladie de Creutzfeldt-Jakob chez des adultes jeunes [34].

Le risque d'infection d'origine alimentaire est aussi accru du fait de changements dans les habitudes alimentaires et de la structure même des populations dans les pays industrialisés. La consommation de produits frais consommés crus ou faiblement cuits (lait non pasteurisé, fruits, huîtres crues, viande de bœuf crue ou peu cuite...) et celle de fruits et de végétaux frais souvent importés et recommandés par les services de santé sur des bases de leurs qualités nutritionnelles, ont été à l'origine d'épidémies, notamment de salmonellose et de shigellose. La généralisation des restaurants fast-food est probablement aussi un facteur important à l'origine de nombreuses épidémies dans les pays industrialisés. Près de 80 % des épidémies rapportées aux États-Unis sont liées à la consommation d'aliments dans ce type de restaurants [41]. De plus, une tranche de plus en plus importante de la population apparaît particulièrement sensible aux infections d'origine alimentaire, incluant les patients sidéens, les personnes âgés ou encore les patients ayant une maladie chronique sous-jacente. La proportion de personnes immuno-déprimées ou fragiles est en augmentation dans les pays industrialisés. Cela est illustré par le nombre de personnes âgées de plus de 65 ans qui est passé de 5 % de la population en 1900 à près de 15 % en 2000 et qui pourrait atteindre 20 % en 2040 [42, 43]. De même, la prévalence des sujets diabétiques non insulino-dépendants a presque triplé entre 1960 et l'an 2000 dans les pays industrialisés. Enfin l'accroissement des voyages internationaux est à l'origine de nombreuses épidémies importées. Le nombre de touristes internationaux est passé de 5 millions en 1950 à une projection de 937 millions en 2010 [44]. Ces voyageurs sont infectés par des pathogènes parfois exceptionnellement rencontrés dans leurs pays d'origine (Vibrio cholerae, Brucella...), du fait de l'exposition à une nourriture ou à une eau contaminée par des matières fécales humaines [2].

La prévention des risques infectieux

L'ensemble de ces faits explique que l'on assiste à une augmentation globale dans l'ensemble des pays industrialisés du nombre des toxi-infections alimentaires ou d'autres syndromes infectieux d'origine bactérienne, virale ou parasitaire. La connaissance de ces risques alimentaires impose de renforcer l'information sur le respect strict des conditions d'hygiène tout au long de la chaîne alimentaire depuis la préparation des aliments en milieu industriel jusqu'au consommateur. L'éducation des consommateurs doit aussi constamment rappeler les mesures d'hygiène de bon sens, telles que le lavage des mains avant de se mettre à table ou de cuisiner, l'hygiène individuelle, les précautions dans les manipulations et la conservation des aliments à basse température avant consommation et pendant des temps courts, et bien sûr la cuisson adéquate des aliments.

REFERENCES

1. Anonyme. Les toxi-infections alimentaires collectives en France en 1996. In : Épidémiologie des maladies infectieuses en France. Bulletin Épidémiologique Hebdomadaire, 1998 : 36-9.

2. Swerdlow DL, Altekruse SF. Food-borne diseases in the global village: what's on the plate for the 21st century. In : Scheld WM, Craig WA, Hughes JM, eds. Emerging infections vol. 2. Washington : ASM Press, 1998 : 273-94.

3. Tauxe RV. Epidemiology of Campylobacter jejuni infections in the United States and other industrialized nations. In : Nachamkin I, Tompkins S, Blaser M, eds. Campylobacter jejuni: current status and future trends. Washington : American Society for Microbiology, 1992 : 9-20.

4. Mishu B, Ilyas AA, Koski CL, et al. Serologic evidence of previous Campylobacter jejuni infection in patients with the Guillain-Barré syndrome. Ann Intern Med 1993 ; 118 : 947-53.

5. Kapperud G, Skjerve E, Hauge K, et al. Epidemiological investigation of risk factors for Campylobacter colonization in Norwegian broiler flocks. Epidemiol Infect 1993 ; 111 : 45-55.

6. Pearson AD, Greenwood M, Healing TD, et al. Colonization of broiler chickens by waterborne Campylobacter jejuni. Appl Environ Microbiol 1993 ; 59 : 987-96.

7. Mishu B, Koehler J, Lee LA, et al. Outbreaks of Salmonella enteritidis infections in the United States, 1985-1991. J Infect Dis 1994 ; 169 : 547-52.

8. Rodrigue DC, Tauxe RV, Rowe B. International increase in Salmonella enteritidis a new pandemic? Epidemiol Infect 1990 ; 105 : 1-7.

9. Tollefson L. FDA reveals plans for antimicrobial susceptibility monitoring. J Am Vet Med Assoc 1996 ; 208 : 459-60.

10. Wall PG, Morgan D, Lamden K, et al. A case control study of infection with an epidemic strain of multiresistant Salmonella typhimurium DT 104 in England and Wales. Commun Dis Rep 1994 ; 4 : R130-5.

11. Wall PG, Morgan D, Lamden K, et al. Transmission of multi-resistant strains of Salmonella typhimurium from cattle to man. Vet Rec 1995 ; 136 : 591-2.

12. Besser TE, Goldoft M, Gay CC. Emergence of Salmonella typhimurium DT 104 in humans and animals in the Pacific Northwest. In : 51st annual international conference on diseases in nature communicable to man annual. Seattle : Washington State Health Department, 1996.

13. Centers for Disease Control and Prevention. Multidrug resistant Salmonella serotype Typhimurium. United States, 1996. Morbid Mortal Weekly Rep 1997 ; 46 : 308-10.

14. Griffin PM. Escherichia coli O157:H7 and other enterohemorrhagic Escherichia coli. In : Blaser MJ, Smith PD, Ravdin JI, et al. eds. Infections of the gastrointestinal tract. New York : Raven Press, 1995 : 739-61.

15. Bell BP, Goldoft M, Griffin PM, et al. A multistate outbreak of Escherichia coli O157:H7-associated bloody diarrhea and hemolytic uremic syndrome from hamburgers. JAMA 1994 ; 272 : 1349-53.

16. Riley LW, Remis RS, Helgerson SD, et al. Hemorrhagic colitis associated with a rare Escherichia coli serotype. N Engl J Med 1983 ; 308 : 681-5.

17. Schlech WF, Lavigne PM, Bortolussi RA, et al. Epidemic listeriosis-evidence for transmission by food. N Engl J Med 1983 ; 308 : 203-6.

18. Farber JM, Peterkin PI. Listeria monocytogenes, a food-borne pathogen. Microbiol Rev 1991 ; 55 : 476-511.

19. Aureli P, Fiorucci GC, Caroli D, et al. An outbreak of febrile gastroenteritis associated with corn contaminated by Listeria monocytogenes. N Engl J Med 2000 ; 342 : 1236-41.

20. Riedo FX, Pinner RW, Tosca M, et al. A point-source foodborne listeriosis outbreak: documented incubation period and possible mild illness. J Infect Dis 1994 ; 170 : 693-6.

21. Salamina G, Dalle Donne E, Niccolini A, et al. A foodborne outbreak of gastroenteritis involving Listeria monocytogenes. Epidemiol Infect 1996 ; 117 : 429-36.

22. Dalton CB, Austin CC, Sobel J, et al. An outbreak of gastroenteritis and fever due to Listeria monocytogenes in milk. N Engl J Med 1997 ; 336 : 100-5.

23. Heitmann M, Gerner-Smidt P, Heltberg O. Gastroenteritis caused by Listeria monocytogenes in a private day-care facility. Pediatr Infect Dis J 1997 ; 16 : 827-8.

24. Berche P. Physiopathologie et diagnostic des infections materno-infantiles à Listeria monocytogenes. Médecine-Thérapeutique/Pédiatrie 1999 ; 1 : 33-40.

25. Blake PA, Merson MH, Weaver RE, Hollis DG, Heublin PC. Disease caused by a marine Vibrio. Clinical characteristics and epidemiology. N Engl J Med 1979 ; 300 : 1-5.

26. Centers for Disease Control and Prevention. Vibrio vulnificus infections associated with eating raw oysters. Los Angeles. Morbid Mortal Weekly Rep 1996 ; 45 : 621-4.

27. Hlady WG, Klontz KC. The epidemiology of Vibrio infections in Florida, 1981-1993. J Infect Dis 1996 ; 173 : 1176-83.

28. Ashford RW. Occurrence of an undescribed coccidian in man in Papua New Guinea. Ann Trop Med Parasitol 1979 ; 73 : 497-500.

29. Huang P, Weber JT, Sosin DM, et al. The first reported outbreak of diarrheal illness associated with Cyclospora in the United States. Ann Intern Med 1995 ; 123 : 409-14.

30. Soave R. Cyclospora: an overview. Clin Infect Dis 1996 ; 23 : 429-37.

31. Guerrant RL, Thielman NM. Emerging enteric protozoa : Cryptosporidium, Cyclospora, and Microsporidia. In : Scheld WM, Armstrong D, Hughes JM. Emerging infections vol. 1. Washington : ASM Press, 1998 : 233-46.

32. Prusiner SB. Prions and neurodegenerative diseases. N Engl J Med 1987 ; 317 : 1571-81.

33. Will RG, Ironside JW, Zeidler M, et al. A new variant of Creutzfeldt-Jakob disease in the UK. Lancet 1996 ; 347 : 921-5.

34. Schonberger LB. New-variant Creutzfeldt-Jakob disease and bovine spongiform encephalopathy: the strengthening etiologic link between two emerging diseases. In : Scheld WM, Craig WA, Hughes JM, eds. Emerging infections vol. 2. Washington : ASM Press, 1998 : 1-15.

35. Ghani AC, Neil MF, Donnelly CA, Anderson RM. Predicted vCJD mortality in Great Britain. Nature 2000 ; 406 : 583-4.

36. Anderson RM, Donnelly CA, Ferguson NM, et al. Transmission dynamics and epidemiology of BSE in British cattle. Nature 1996 ; 382 : 779-88.

37. Haywood AM. Transmissible spongiform encephalopathies. N Engl J Med 1997 ; 337 : 1821-8.

38. Blaser MJ. How safe is our food? Lessons from an outbreak of salmonellosis. N Engl J Med 1996 ; 334 : 1324-5.

39. Ryan CA, Nickels MK, Hargrett-Bean NT, et al. Massive outbreak of antimicrobial-resistant salmonellosis traced to pasteurized milk. JAMA 1987 ; 58 : 3269-74.

40. Hennessy TW, Hedberg CW, Slutsker L, et al. A national outbreak of Salmonella enteritidis infections from ice cream. N Engl J Med 1996 ; 334 : 1281-6.

41. Bean NH, Goulding JS, Lao C, Angulo FJ. Surveillance for foodborne disease outbreaks. United States, 1988-1992. In : CDC Surveillance summaries, October 25, 1996. Morbid Mortal Weekly Rep 1996 ; 45 : 1-66.

42. Bureau of the Census. Population projections of the United States, by age, sex, race, and hispanic origin: 1993-2050. Washington, DC : US Government Printing Office, 1993.

43. Bureau of the Census. 1990 Census of population. General population characteristics. Washington, DC : US Government Printing Office, 1990.

44. Paci E. Exploring new tourism marketing opportunities around the world. In : Proceedings of the Eleventh General Assembly of the World Tourism Organization. World Tourism organization : Cairo, Egypt, 1995.