
	Version PDF

Choix thérapeutiques et adaptations

Médecine thérapeutique / Pédiatrie. Volume 11, Numéro 5, 271-6, septembre-octobre 2008, Dossier

DOI : 10.1684/mtp.2008.0211

Résumé

Auteur(s) : Christophe Delacourt , Service de pédiatrie, Centre hospitalier intercommunal de Créteil.

Résumé : La prise en charge de l’enfant asthmatique a pour buts de diminuer la fréquence des crises, de permettre à l’enfant de mener une vie normale (école, sports, jeux, sommeil…), et de restaurer des fonctions respiratoires intercritiques normales, tout cela grâce à des moyens thérapeutiques bien tolérés. Ces différents objectifs ne peuvent être réalisés qu’au prix d’un bilan initial complet, d’un suivi régulier, d’une bonne éducation et coopération du patient et de sa famille.

Mots-clés : asthme, prise en charge, suivi, éducation thérapeutique

Illustrations

ARTICLE

Auteur(s) : Christophe Delacourt

Service de pédiatrie, Centre hospitalier intercommunal de Créteil

La prise en charge de l’enfant asthmatique a pour buts de diminuer la fréquence des crises, de permettre à l’enfant de mener une vie normale (école, sports, jeux, sommeil…), et de restaurer des fonctions respiratoires intercritiques normales, tout cela grâce à des moyens thérapeutiques bien tolérés. Ces différents objectifs ne peuvent être réalisés qu’au prix d’un bilan initial complet, d’un suivi régulier, d’une bonne éducation et coopération du patient et de sa famille.

Un objectif essentiel du bilan initial est d’apprécier la sévérité de l’asthme et ses répercussions sur la vie courante : fréquence et durée des crises, hospitalisations antérieures, absentéisme scolaire, degré de gêne à l’effort, sports « interdits », troubles du sommeil. La pratique d’explorations fonctionnelles respiratoires initiales permet d’apprécier le degré de l’obstruction bronchique intercritique. L’asthme peut ainsi être classé en 4 stades : intermittent, persistant léger, persistant modéré ou persistant sévère (figure 1). Cette évaluation initiale va permettre de définir le niveau thérapeutique auquel démarrer le traitement.

Les médicaments de l’asthme

Les traitements médicamenteux représentent la pierre angulaire de la prise en charge de l’enfant asthmatique, mais ils sont loin de constituer les seules mesures nécessaires. Ils doivent s’associer à une amélioration de l’environnement de l’enfant, à une prise en charge de la composante allergique lorsqu’elle est présente, et à une démarche éducative de l’enfant et de sa famille, progressive et intégrée aux soins. Tous ces points sont détaillés dans des articles spécifiques de ce numéro.

Bronchodilatateurs

Les bronchodilatateurs inhalés sont principalement représentés par les bêta2-mimétiques.

Les molécules à courte durée d’action sont utilisées à la demande, en présence symptômes, et constituent le traitement essentiel de la crise d’asthme. Les molécules à longue durée d’action (formotérol, salmétérol) ne sont actuellement pas indiquées dans le traitement de la crise mais peuvent être associés au traitement anti-inflammatoire de fond. Leur prescription peut permettre d’éviter une augmentation des doses de corticoïdes inhalés. Ils peuvent également être utilisés ponctuellement pour assurer une meilleure protection les jours de grande activité ou de séjour dans une résidence asthmogène. Les différents produits disponibles sont résumés dans le tableau 1. Les effets secondaires (tremblements, nausées) sont rares chez l’enfant. Une tachycardie peut s’observer à fortes doses.

D’autres bronchodilatateurs que les bêta2-mimétiques sont disponibles. Les atropiniques de synthèse sont d’utilisation rare et mal codifiée dans le traitement de fond de l’enfant asthmatique. L’association du bromure d’ipratropium (Atrovent^®) aux nébulisations répétées de bêta2-mimétiques est intéressante pour le traitement des crises d’asthme sévères. Les théophyllines, sous leur forme retard, ne gardent que de rares indications en traitement de fond, dans les asthmes sévères ou difficiles à gérer. Un avis spécialisé préalable est indispensable.

Tableau 1 Bêta2-mimétiques inhalés utilisables chez l’enfant (Vidal^® 2008)

Mode de délivrance	Nom DCI	Nom commercial	Présentation
Nébulisation	Salbutamol	Ventoline^®	Dosettes à 1,25 mg, 2,5 mg ou 5 mg/2,5 mL
Salbutamol arrow^®	Dosettes à 2,5 mg ou 5 mg/2,5 mL
Salbutamol Merck^®	Dosettes à 2,5 mg ou 5 mg/2,5 mL
Terbutaline	Bricanyl^®	Dosettes à 0,25 % (5 mg/2 mL)
Aérosol-doseurs adaptables à des chambres d’inhalation	Salbutamol	Ventoline^® (HFA)	100 μg/bouffée
		Ventexxair^®	100 μg/bouffée
	Salmétérol (bêta2 longue action)	Sérévent^®	25 μg/bouffée
Inhalateurs de poudre	Salbutamol	Asmasal clickhaler^®	90 μg/inhalation
Buventol easyhaler^®	100 μg/inhalation
Ventilastin^®	100 μg/inhalation
Terbutaline	Bricanyl turbuhaler^®	500 μg/inhalation
Formotérol (bêta2 longue action)	Foradil^®	12 μg/inhalation
Salmétérol (bêta2 longue action)	Serevent Diskus^®	50 μg/inhalation
Aérosol-doseurs auto-déclenchés	Salbutamol	Airomir^® (HFA)	100 μg/inhalation

Corticoïdes inhalés

Les corticostéroïdes inhalés représentent actuellement le traitement de première intention de l’asthme pédiatrique, quelle que soit sa sévérité initiale. À la fois efficaces et bien tolérés, ils ont transformé la prise en charge de l’enfant asthmatique, en permettant à ces enfants de mener une vie normale. Un faible passage systémique des molécules disponibles reste cependant possible, dose-dépendant. La pertinence clinique des effets secondaires biologiques observés n’est pas démontrée, même si d’exceptionnelles insuffisances surrénales aiguës ont été rapportées lors de prescriptions de doses très supérieures à celles habituellement recommandées. Cela justifie néanmoins, une fois les manifestations d’asthme contrôlées, d’utiliser la dose minimale efficace sur les plans clinique et fonctionnel respiratoire. Il est toutefois indispensable de se rappeler que les méfaits certains d’une insuffisance thérapeutique dans l’asthme sévère de l’enfant excèdent de très loin les inconvénients potentiels des CI. Différentes molécules sont disponibles pour l’enfant, avec des dosages et des modes de délivrance différents (tableau 2). Il n’y a pas actuellement d’argument pour hiérarchiser ces molécules quant à leur efficacité clinique ou leur tolérance, lorsqu’elles sont utilisées aux doses recommandées. Les doses considérées comme faibles sont au maximum de 500 μg/j pour la béclométasone, de 400 μg/j pour le budésonide, et de 250 μg/j pour le fluticasone.

Des systèmes associent corticoïdes inhalés et bêta2-mimétiques de longue durée d’action au sein d’une même dose : fluticasone + salmétérol (Seretide^®) et budésonide + formotérol (Symbicort^®). Ces systèmes apportent un confort supplémentaire dans le traitement des asthmes modérés ou sévères, en évitant la multiplication des systèmes à utiliser et en réduisant le nombre de doses à inhaler. Toutefois, ces systèmes doivent être réservés aux enfants ayant effectivement besoin d’un bronchodilatateur de longue durée d’action, afin d’éviter tout « sur-traitement » et par conséquence tout surcoût du traitement.

Tableau 2 Corticoïdes inhalés utilisables chez l’enfant (Vidal^© 2008)

Mode de délivrance	Nom DCI	Nom commercial	Présentation
Nébulisation	Budésonide	Pulmicort^®	0,5 ou 1 mg/2 mL
Budesonide Arrow^®	0,5 ou 1 mg/2 mL
Budesonide Biogaran^®	0,5 ou 1 mg/2 mL
Budesonide Teva^®	0,5 ou 1 mg/2 mL
Budesonide Sandoz^®	0,5 ou 1 mg/2 mL
Dipropionate de béclométhasone	Beclospin^®	400 μg/1 mL ou 800 μg/2 mL
Aérosol-doseurs adaptables à des chambres d’inhalation	Dipropionate de béclométhasone	Bécotide^®	250 μg/bouffée
Beclone^®	250 μg/bouffée
Beclojet^® (chambre intégrée)	250 μg/bouffée
Ecobec^®	250 μg/bouffée
Beclometasone Merck^®	50 ou 250 μg/bouffée
Beclometasone Teva^®	50 ou 250 μg/bouffée
Nexxair^®	100 μg/bouffée
	Budésonide	Pulmicort^®	100 ou 200 μg/bouffée
	Fluticasone	Flixotide^®	50,125 ou 250 μg/bouffée
	Fluticasone (+ salmétérol 25 μg/dose)	Seretide^®	50, 125 ou 250 μg/bouffée
Inhalateurs de poudre	Dipropionate de béclométhasone	Asmabec clickhaler®	100 ou 250 μg/inhalation
Bemedrex easyhaler^®	200 μg/inhalation
Miflasone^®	100, 200 ou 400 μg/inhalation
Pulmicort turbuhaler^®	100, 200 ou 400 μg/inhalation
Budésonide	Miflonil^®	200 ou 400 μg/inhalation
Novopulmon^®	200 ou 400 μg/inhalation
Budésonide + formotérol (F))	Symbicort^®	100, 200 μg/inhalation (F = 6 μg/dose) ; 400 μg/inhalation (F = 12 μg/dose)
Fluticasone	Flixotide Diskus^®	100, 250 ou 500 μg/inhalation
Fluticasone (+ salmétérol 50 μg/dose)	Seretide Diskus^®	100, 250 ou 500 μg/inhalation
Aérosol-doseurs auto-déclenchés	Dipropionate de béclométhasone	Qvar^® (HFA)	100 μg/bouffée

Antileucotriènes

Les antileucotriènes constituent une nouvelle classe thérapeutique dont seul le montelukast (Singulair^® 5 mg ou 10 mg) a actuellement l’AMM pour les enfants de plus de 6 ans. Cette molécule bloque le récepteur aux leucotriènes cystéinylés, inhibant ainsi la réponse inflammatoire et la bronchoconstriction induites par ces médiateurs. Il s’agit d’une thérapeutique orale, ne nécessitant qu’une prise par jour. Ils peuvent être associés aux corticoïdes inhalés chez les enfants avec un asthme persistant modéré et insuffisamment équilibré avec une corticothérapie inhalée seule. En monothérapie, leur indication est restreinte aux asthmes d’effort ou aux asthmes légers pour lesquels une corticothérapie inhalée a fait preuve de son échec (mauvaise technique d’inhalation, corticophobie…). Enfin, le montelukast a également montré son efficacité sur les symptômes de rhinite allergique associée à l’asthme et peut être utilisé dans cette indication chez l’enfant de plus de 12 ans.

Anti-IgE

Les anticorps anti-IgE ont été récemment développés, mais leurs indications sont actuellement très restrictives. Omalizumab (Xolair^®) est autorisé chez l’adulte et l’enfant de plus de 12 ans, en traitement additionnel, en cas d’asthme allergique persistant sévère, restant cliniquement mal équilibré et présentant une réduction de la fonction pulmonaire malgré un traitement quotidien par un corticoïde inhalé à forte dose et un bêta2-agoniste inhalé à longue durée d’action. La tolérance semble bonne y compris chez l’enfant. Sa prescription nécessite une évaluation préalable en milieu spécialisé.

Quel traitement choisir en première intention ?

Le type de traitement et les doses prescrites doivent être initialement choisies en fonction de la sévérité estimée de l’asthme. Une adaptation du traitement sera ensuite réalisée, 2 à 3 mois plus tard, en fonction du contrôle obtenu.

Un traitement de fond est nécessaire dès que l’asthme est classé persistant léger. Les corticoïdes inhalés doivent toujours faire partie de la prescription. En cas d’asthme persistant léger, ils sont le plus souvent suffisants en première intention. Par contre, dès que l’asthme est classé persistant modéré, il est le plus souvent recommandé d’initier le traitement par une association entre corticoïdes inhalés et bronchodilatateurs de longue durée d’action, ou entre corticoïdes inhalés et antileucotriènes. Si l’asthme est estimé sévère, l’association corticoïdes inhalés + bronchodilatateurs de longue durée est indispensable, avec souvent des doses plus élevées de corticoïdes inhalés (figure 2).

Quelle méthode d’inhalation choisir ?

Plusieurs systèmes d’inhalation à la fois pour les bronchodilatateurs et les anti-inflammatoires sont disponibles. Le système choisi doit être adapté aux capacités techniques d’exécution de l’enfant. Un article particulier de ce numéro de Médecine Thérapeutique Pédiatrie est consacré à ce sujet.

Surveillance de l’asthmatique et adaptations thérapeutiques

Le diagnostic et la mise en route du traitement de fond représentent une étape importante, mais en fait très partielle, de la prise en charge de l’enfant asthmatique. Il est indispensable que des consultations régulières soient prévues tous les 3 à 6 mois selon la sévérité de l’asthme, assorties de la réalisation d’explorations fonctionnelles respiratoires complètes au moins une fois par an. Ces consultations ont plusieurs buts :

– apprécier le contrôle de l’asthme et adapter le traitement. L’objectif est de faire disparaître les symptômes nocturnes et la quasi-totalité des symptômes diurnes, ainsi que d’assurer une bonne prévention des symptômes induits par l’exercice ;
– apprécier le retentissement de l’asthme sur la vie de l’enfant et de sa famille ;
– évaluer la compliance thérapeutique et identifier les raisons limitant cette compliance (souvent une mauvaise compréhension de la chronicité de la maladie) ;
– encourager les efforts faits pour le contrôle de l’environnement ;
– vérifier la bonne utilisation des systèmes d’inhalation ;
– apprécier la bonne connaissance par le patient et sa famille des facteurs déclenchants et des mesures à prendre pour prévenir les symptômes, notamment à l’effort, et souvent donner de nouvelles explications ;
– apprécier la bonne connaissance des mesures à prendre en cas de crise débutante.

Il s’agit donc d’une véritable éducation progressive de l’enfant asthmatique et de sa famille, grâce à un partenariat établi entre le patient, sa famille, le médecin traitant, et éventuellement le pneumo-pédiatre de référence. Il s’agit d’une prise en charge qui exige beaucoup de temps, mais à ce prix on peut espérer améliorer la compliance thérapeutique et de ce fait la qualité de vie des enfants asthmatiques.

L’appréciation du contrôle de l’asthme est indispensable, car elle guide l’adaptation thérapeutique. Cette évaluation repose sur quelques questions simples :

– l’existence de symptômes diurnes ;
– la notion de limitations à l’exercice ;
– l’existence de symptômes nocturnes ;
– l’utilisation de bonchodilatateurs courte action (hors prévention de l’asthme d’effort) ;
– la survenue d’une exacerbation.

À ces questions doivent être associées la mesure des fonctions respiratoires.

Le consensus GINA considère comme bien contrôlé un asthmatique n’ayant aucun symptôme, aucune limitation à l’exercice, utilisant moins de 2 fois par semaine ses bronchodilatateurs de secours, et ayant des fonctions respiratoires normales. L’asthme est dit non contrôlé lorsque 3 items ne sont pas satisfaits. Entre ces deux situations, l’asthme est dit partiellement contrôlé.

Un asthme non contrôlé nécessite d’augmenter le traitement de fond d’un palier, après avoir bien sûr vérifié que ce mauvais contrôle n’est pas simplement lié à une prise insuffisante ou incorrecte du traitement prescrit. Si cela s’avère le cas, il est inutile d’augmenter le traitement. Il faut comprendre avec la famille les raisons de cette mauvaise observance et corriger éventuellement la prescription initiale en fonction de ces raisons. Un système d’inhalation mal adapté aux capacités de l’enfant ou une compréhension insuffisante de la famille de l’intérêt d’un traitement prolongé sont souvent des causes d’échec apparent du traitement, et peuvent être facilement corrigés. Une réticence forte à l’utilisation de corticoïdes peut faire remplacer ceux-ci par un antileucotriène dans l’asthme léger, et uniquement dans ce cas.

Un asthme bien contrôlé est l’indication soit à poursuivre le même traitement, soit à le diminuer. La diminution est d’autant plus nécessaire que les doses de corticoïdes inhalés utilisées sont élevées. Lorsque le traitement est déjà basé sur des doses faibles de corticoïdes inhalés, une diminution du traitement, voire un arrêt thérapeutique, peuvent être envisagés après une période de contrôle total d’au moins 3 mois, et probablement mieux d’au moins 6 mois.

En cas de contrôle partiel, il n’y a pas de règle systématique. L’augmentation éventuelle du traitement est décidée en fonction du niveau du traitement en cours, de l’impact des symptômes persistants sur la qualité de vie de l’enfant, et des éléments améliorables du traitement en cours (régularité des prises, qualité des techniques d’inhalation, adaptations du traitement en cas de symptômes…). S’il s’agit d’un asthme sévère, avec altérations fonctionnelles persistantes, une évaluation spécialisée est indispensable avant de décider la mise en route de nouvelles thérapeutiques comme les anti-IgE.

La mesure du débit expiratoire de pointe (DEP) grâce à un débitmètre de pointe permet de mettre en évidence, à domicile, des variations significatives du calibre des voies aériennes, survenant soit spontanément au cours de la journée, soit après la prise d’un bronchodilatateur. Il constitue une aide importante pour dépister précocement une déstabilisation de l’asthme ou affirmer le bon contrôle d’une crise après prise de bronchodilatateurs inhalés. Une technique optimale n’est obtenue qu’à partir de 5-6 ans. Tous les asthmatiques qui nécessitent un traitement de fond devraient, dans l’idéal, avoir un débitmètre de pointe à la maison, à partir du moment où ils savent s’en servir. Cela ne signifie pas qu’ils doivent effectuer une mesure quotidienne ou biquotidienne de leur souffle ! Les indications de mesures du DEP à la maison peuvent être résumées par :

– la vérification de l’état réel des voies aériennes devant une sensation de gêne imprécise ressentie par l’enfant ;
– la mesure de la sévérité initiale d’une crise devant l’apparition d’une gêne ou de sifflements ;
– l’aide au traitement d’une crise à domicile. L’escalade thérapeutique au cours d’une crise (répétition des bronchodilatateurs, prise de corticoïdes oraux, appel du médecin, transfert aux urgences...) est dictée par le retour ou non du DEP à des valeurs proches (≥ 80 %) des valeurs habituelles.

Chez les asthmatiques sévères, une mesure biquotidienne du DEP peut être demandée pendant les 10 ou 15 jours précédant une consultation de surveillance, afin d’évaluer la réelle stabilité de l’asthme. L’écart entre les valeurs du matin et celles du soir ne doit pas excéder 20 %.

Toutefois, la mesure du DEP ne remplace pas la réalisation d’épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR). Les techniques d’EFR et leur interprétation sont décrites dans un article du présent numéro.