Spectre des proliférations LGL et nouveaux concepts physiopathogéniques

Les grands lymphocytes à grains (LGL dans la détermination anglo-saxonne) représentent 10 à 15 % des lymphocytes circulants, soit environ 220 ± 40 par mm³. Ils sont classés en deux catégories suivant la lignée cellulaire dont ils proviennent : les LGL CD3⁺ qui représentent des cellules T cytotoxiques activées et les LGL CD3^­ de type natural killer (NK) qui médient leur activité cytotoxique indépendamment du complexe majeur d'histocompatibilité (CMH). Ce dernier concept doit être nuancé car l'on sait maintenant que les cellules NK expriment à leur surface des récepteurs NK de type activateur (KAR) ou inhibiteur (KIR) et dont l'engagement pour les molécules de classe I du CMH respectivement active ou inhibe le programme de cytolyse.

Les premières descriptions de syndromes lymphoprolifératifs LGL accompagnés de neutropénie remontent à 1975 et, depuis, de nombreuses études ont été publiées sur ce sujet [1-3]. Cependant, le cadre des proliférations LGL est resté flou, expliquant la variété de termes utilisés pour qualifier cette entité. On citera pour exemples la neutropénie à LGL, le pseudo-syndrome de Felty, les leucémies T, les syndromes Tg, etc. Le terme de leucémies LGL de sous-type T et NK a été proposé par T. Loughran en 1993 pour identifier une maladie caractérisée par une prolifération monoclonale de LGL envahissant la moelle osseuse, la rate et le foie. Les leucémies LGL sont une entité reconnue par la classification FAB et appartiennent au groupe des leucémies chroniques T qui comprend les leucémies lymphoïdes chroniques T, les leucémies prolymphocytaires T,
les leucémies ATL (adult T leukemia) secondaires à une infection HTLV-I, et le syndrome de Sezary. Plus récemment, la classification des lymphomes malins non hodgkiniens appelée REAL a identifié les leucémies LGL comme une entité distincte parmi les lymphomes T périphériques et les néoplasies à cellules NK [4].

Dans la première partie de cette revue sera exposé le cadre nosologique général des proliférations LGL qui comprend respectivement les leucémies CD3⁺, les leucémies CD3^­, les lymphocytoses T et NK et les proliférations réactionnelles LGL. L'hypothèse d'un déficit de l'apoptose médiée par la voie de Fas et de son ligand Fas-L au sein des cellules leucémiques LGL a été récemment mis en évidence et sera abordée dans la deuxième partie consacrée aux mécanismes physiopathogéniques des proliférations LGL. Nous développerons ensuite les différentes indications thérapeutiques de ce type d'hémopathies dans la troisième partie.

Spectre nosologique des proliférations LGL

* Leucémies LGL T CD3⁺

Il s'agit du type le plus fréquent de leucémies LGL représentant 85% des cas. Les leucémies LGL CD3⁺ affectent principalement les sujets âgés avec une médiane d'âge de 60 ans et un sexe ratio de 1:1. Seulement 10 % des patients ont moins de 40 ans et d'exceptionnels cas pédiatriques ont été rapportés. Un tiers des patients est asymptomatique au diagnostic. Les caractéristiques cliniques sont rappelées dans le tableau I. Les principaux symptômes sont en rapport avec la neutropénie chronique et incluent la fièvre secondaire à des infections bactériennes récurrentes. Ces infections touchent de préférence la sphère ORL, la peau, la région périnéale mais des cas de sepsis profonds ou d'infections viscérales, et notamment pulmonaires, peuvent survenir. Les symptômes B (sueurs nocturnes, fièvre spécifique et perte de poids) sont observés dans 20 % des cas. L'examen physique révèle la présence d'une spléno-
mégalie dans environ 30 à 50 % des cas, d'une hépatomégalie dans 20 % des cas. Une polyadénopathie est exceptionnellement observée. Les organes infiltrés sont par ordre de fréquence, la moelle osseuse, la rate et le foie. D'exceptionnelles localisations pulmonaires sont observées : nous en avons colligé quatre cas dont deux associés à une hypertension artérielle pulmonaire (Lamy et al., ASH 1998, abstr 930). La grande particularité de ce syndrome lymphoprolifératif est d'être associé dans près de 40 % des cas à d'autres affections et en particulier auto-immunes (tableau II). La principale maladie associée aux leucémies T LGL est la polyarthrite rhumatoïde (PR), survenant dans presque 25 % des cas. Les patients présentant une leucémie LGL et une PR sont en fait presque indissociables de ceux souffrant d'un syndrome de Felty qui associe une splénomégalie, une PR et une neutropénie [5].

Les manifestations articulaires sont les mêmes et le terrain immunogénétique est marqué par l'existence du marqueur HLA DR4 dans plus de 85 % des cas dans ces deux situations cliniques contre 30 % dans la population générale [6] . La distinction entre ces deux maladies apparaît maintenant arbitraire. La prévalence d'une leucémie LGL au cours du syndrome de Felty est vraisemblablement sous-estimée et la détection d'un composant monoclonal LGL devrait être systématiquement proposée chez ces patients. La date de survenue d'une PR au cours d'une leucémie LGL est variable d'un patient à l'autre. Dans certains cas, la prolifération lymphocytaire monoclonale précède l'apparition des signes articulaires, alors que dans d'autres, elle peut être découverte simultanément ou même éclore quelques années plus tard. S'il a été observé dans le sang et le liquide synovial de patients atteints de PR la présence de cellules lymphocytaires ayant le même phénotype CD3⁺/CD57⁺ que les LGL, la filiation entre les deux maladies reste encore hypothétique [7]. Nous verrons plus loin que l'existence d'un défaut de la régulation de l'apoptose médiée par Fas est observée dans ces deux pathologies. D'autres maladies auto-immunes peuvent s'associer aux leucémies LGL comme le syndrome de Gougerot-
Sjogren, le lupus érythémateux disséminé (LED), les endocrinopathies telles la thyroïdite de Hashimoto et la maladie de Basedow, et les uvéites récurrentes [3-8]. Des cytopénies auto-immunes sont fréquemment observées.

Les leucémies TLGL peuvent co-exister avec d'autres affections hématologiques malignes, quelles soient myéloïdes ou lymphoïdes. Des syndromes lymphoprolifératifs B tels que le myélome multiple, les lymphomes malins non hodgkiniens et des gammapathies monoclonales apparemment bénignes ont été rapportés, en association avec les leucémies LGL, sans qu'une relation physiopathologique claire puisse être encore établie entre les hémopathies. Des cas survenant après greffe de rein ont récemment été rapportés par T. Loughran. De même, la co-existence avec une myélodysplasie ou certaines tumeurs solides a été également rapportée. Dans toutes ces situations, le diagnostic de leucémie LGL repose sur des critères précis de prolifération monoclonale chronique. En effet, l'étude des critères de monoclonalité par l'analyse d'un réarrangement des gènes codant pour le récepteur T à l'antigène (TCR) est essentielle pour différencier une prolifération LGL clonale d'une prolifération LGL réactionnelle qui accompagne parfois de façon transitoire les pathologies sus-citées.

Le diagnostic de leucémie T LGL est généralement suspecté devant la présence persistante (plus de 6 mois) d'un excès de lymphocytes ayant les caractéristiques morphologiques de grands lymphocytes à grains. Ces cellules sont facilement identifiables par leur morphologie et leur phénotype. Il s'agit de grandes cellules (en règle de 15 à 18 m de diamètre), avec un grand cytoplasme contenant des granulations azurophiles et un noyau à large nucléole. Le compte normal de LGL circulant est de 0,2 à 0,4 x 10⁹/l. Au cours des leucémies LGL, la plupart des patients ont un taux de LGL supérieur à 2 x 10⁹/l tandis que l'hyperlymphocytose est en règle générale modérément augmentée, en moyenne de l'ordre de 8 x 10⁹/l. Le critère exigeant plus de 2 x 10⁹/l LGL pour affirmer le diagnostic n'est plus de mise depuis qu'il a été mis en évidence des proliférations monoclonales LGL dont le chiffre absolu est en dessous de 1 x 10⁹/l [9]. Parfois l'aspect cytologique n'est pas habituel avec la perte des granules cytoplasmiques et ceci doit renforcer l'importance de la réalisation d'un immunophénotype des lymphocytes circulants en cas de suspicion clinique comme une neutropénie inexpliquée associée ou non à des manifestations immunes. L'infiltration médullaire est diversement appréciée : dans l'expérience de T. Loughran et al., l'envahissement médullaire par des LGL est noté dans près de 90 % des cas alors que dans la série de MV. Dhodapkar et al. il n'est que de 25 %, [2-3].

Les manifestations biologiques rencontrées au cours de la leucémie T LGL sont rappelées dans le tableau III. La plupart des patients sont neutropéniques. Le mécanisme de la neutropénie n'est pas encore clarifié. Il n'y a pas de parallélisme entre le degré de l'envahissement médullaire et la profondeur de la neutropénie. Un arrêt de la maturation myéloïde au stade myélocyte est parfois observé. Un effet inhibiteur de la population lymphoïde LGL sur la pousse des progéniteurs myéloïdes (CFU-GM) a rarement été démontré [10]. Il a été observé chez un patient présentant une absence de croissance des CFU-GM, que l'élimination de LGL par une T déplétion conduisait à la restauration d'une pousse in vitro des progéniteurs myéloïdes. Enfin, si la neutropénie cyclique de l'adulte est une pathologie très rare, il semble qu'elle soit associée dans la plupart des cas à une leucémie LGL. La correction de la neutropénie par la cyclosporine parfois rapportée pourrait témoigner dans ce cas d'un probable processus immunologique sous-jacent. Néanmoins le mécanisme immun de la neutropénie est douteux. Il existe fréquemment un taux élevé d'anticorps antipolynucléaires neutrophiles chez les patients présentant une leucémie LGL, mais leur spécificité est mise en cause du fait de la présence quasi constante de complexes immuns circulants. La sécrétion de Fas-ligand soluble pourrait être un des mécanismes importants de la neutropénie.

Une anémie chronique est observée chez presque 50 % des malades avec un besoin transfusionnel chez 20 % d'entre eux. Son mécanisme est variable. Rarement une anémie hémolytique à test de Coombs positif a été rapportée. De nombreux cas d'érythroblastopénie survenant au cours de leucémies LGL ont été publiés. La mise en évidence d'une inhibition de l'érythropoïèse au niveau des BFU-E ou CFU-E par la prolifération clonale LGL a pu être identifiée dans de nombreuses observations [11]. Dans un cas notamment, l'inhibition de la croissance des CFU-E était abolie par le traitement in vitro de la moelle autologue par du sérum antilymphocytaire. Certaines cytokines comme le TNFa et l'IFNg, sécrétées par les cellules leucémiques LGL peuvent aussi inhiber l'érythropoïèse. Enfin d'exceptionnels cas de « purpuras amégacaryocytaires », de purpura thrombopénique immun ont été publiés. Il faut néanmoins souligner que la thrombopénie chez ces malades est habituellement très modérée. Toutes ces constatations cliniques, biologiques tant hématologiques qu'immunologiques s'associent à un cortège d'anomalies sérologiques. Le facteur rhumatoïde et les anticorps antinucléaires sont détectés respectivement chez 60 % et 40 % des patients et les anticorps antineutrophiles et antiplaquettes chez environ 50 % d'entre eux. Le test de Coombs est positif dans 12 % des cas. L'électrophorèse des protéines révèle habituellement une hypergammaglobulinémie polyclonale et dans certains cas une gammapathie monoclonale de type IgGk ou IgGl. L'élévation de la b 2 microglobuline est observée dans 72 % des cas. En dépit d'un phénotype T cytotoxique, les LGL n'exercent pas d'effet inhibiteur de la synthèse d'immunoglobulines par les lymphocytes B activés. Une down régulation de la sécrétion d'immunoglobulines pourrait même participer au développement des auto-anticorps. L'activité NK est habituellement diminuée, voire abolie, dans la majorité des cas de leucémies LGL CD3⁺. La stimulation par anti-CD3 ou l'IL-2 restaure rapidement cette activité. L'activité ADCC est en revanche préservée.

Les proliférations LGL ont un phénotype de cellule T mature avec un certain degré d'hétérogénéité. L'immunophénotype le plus commun est CD3⁺/TCRab⁺/CD4^­/ CD8⁺/CD16⁺/CD57⁺ [2]. Les cellules leucémiques LGL expriment de façon constitutive les marqueurs CD2, CD45 RA et les chaînes b et g du récepteur de l'interleukine 2, R-IL-2b (p75) et R-IL-2g (p64) mais pas la chaîne a (R-IL-2a, p55 ou CD-25). Le récepteur au TNFa de haute affinité (p75 ou CD120b) est exprimé mais pas celui de faible affinité (p55 ou CD120a). L'antigène CD56 est rarement exprimé, et il existe des cas CD56⁺/CD57⁺ et CD56⁺/CD57^­. Quelques cas expriment le marqueur CD4 avec ou sans coexpression de CD8. L'existence de population double négative CD4^­/CD8^­ a été rapportée ainsi qu'un phénotype gd⁺ [12]. Une classification immunologique des proliférations LGL a été proposée par Scott et al., mais son intérêt diagnostique et pronostique est assez discuté [13]. Néanmoins il semble que le phénotype CD3⁺/CD56⁺ confèrerait une valeur de mauvais pronostic [14].

La nature clonale des proliférations LGL est établie en biologie moléculaire par l'étude du réarrangement du TCR. Cette analyse est primordiale pour distinguer les leucémies LGL, qui correspondent à une expansion clonale, des proliférations LGL réactionnelles. Ces dernières s'observent dans des situations cliniques très diverses (voir plus loin) et sont le plus souvent transitoires et de faible ampleur. L'analyse du réarrangement des chaînes b et g du TCR peut être effectuée aisément en Southern blot, mais la sensibilité est augmentée par PCR. Il est possible d'identifier des proliférations oligoclonales (plusieurs bandes de migrations sur le gel de migration) : ceci peut correspondre à une phase de transformation maligne d'une population LGL polyclonale. Cependant, des profils oligoclonaux ont pu être observés chez des sujets sains au niveau des sous-populations CD8⁺/CD57⁺ [15]. La possibilité d'utiliser des anticorps spécifiques des différentes régions variables de la chaîne b permet maintenant d'analyser la quasi totalité du répertoire Vb en cytométrie de flux. L'existence d'un usage restreint du répertoire Vb dans les leucémies LGL est discuté. Une utilisation préférentielle des sous-familles Vb6 et Vb13.1 a été mise en évidence chez certains patients [16]. Ceci pourrait laisser penser que l'expansion de cellules leucémiques ne se fait pas au hasard mais pourrait résulter d'une sélection dirigée et initiée par un antigène spécifique. Enfin, des anomalies chromosomiques ont été observées, intéressant les chromosomes 3, 5, 8 et 14, renforçant la notion de maladie hématologique clonale.

La question est de savoir si toutes les proliférations monoclonales LGL de phénotype T sont malignes. La réponse est probablement non : il existe des cas de proliférations LGL chroniques associées à un réarrangement du TCR parfaitement indolentes cliniquement. Ces cas pourraient être qualifiés de lymphocytose chronique LGL T. La détermination « leucémie LGL » comme l'ont précisé
T. Loughran et al., requiert 3 critères essentiels qui sont l'existence d'une prolifération de LGL morphologiquement et phénotypiquement identifiée, monoclonale, et accompagnée d'un envahissement leucémique viscéral (foie, rate) et/ou médullaire qui atteste du caractère malin.

* Lymphocytose chronique LGL T

Il s'agit de patients présentant une prolifération chronique LGL de phénotype T oligo, voire monoclonale, sans aucun critère d'agressivité clinique ni signes d'envahissement viscéral. Néanmoins, des complications hématologiques ou immunologiques identiques à celles observées au cours des leucémies LGL CD3⁺ peuvent survenir. Un suivi à long terme est nécessaire pour savoir si ces patients finissent par développer à plus ou moins longue échéance une authentique maladie leucémique. Le terme de clonopathie T de signification indéterminée (TCUS) a été récemment proposée de façon analogue aux gammapathies monoclonales de signification inconnue (MGUS) [3].

Sous-type NK/CD3^­

Environ 15 % des proliférations LGL ont un phénotype CD3^­/NK. Celles-ci peuvent être classées en deux catégories ; les leucémies LGL de type NK, et les lymphocytoses chroniques NK.

* Leucémies LGL CD3^­ NK

Il s'agit d'une entité très rare en Amérique du Nord et en Europe. La plupart des cas ont été décrits en Asie et plus spécialement au Japon. Les caractéristiques cliniques et biologiques sont rappelées dans le tableau IV. Les patients sont plus jeunes que ceux atteints de leucémies LGL CD3⁺, l'âge médian étant de 39 ans. La présentation initiale est plus bruyante, marquée par une hépatosplénomégalie tumorale et des signes généraux [17]. Il n'est pas observé de PR associée. L'infiltration médullaire est massive, accompagnée d'une myélofibrose. L'atteinte digestive est fréquente et une ascite spécifique a été rapportée. L'anémie et la thrombopénie sont plus profondes que dans le sous-type CD3⁺, nécessitant rapidement un support transfusionnel. Le taux de LGL circulants est souvent supérieur à 10 x 10⁹/l. Le phénotype est CD3^­/TCRab^­/ CD4^­/CD8^­/CD16⁺/CD56⁺. L'antigène CD57 est variablement exprimé. Il n'existe pas de réarrangement des gènes du TCR b ou g. Les cas décrits au Japon sont fréquemment associés à des anomalies génétiques. Le virus EBV serait impliqué dans plus de 50 % des cas et l'hybridation in situ a montré la présence du génome EBV au sein des cellules leucémiques LGL. Ces données suggèrent que le virus EBV pourrait être impliqué directement dans la leucémogenèse des leucémies NK comme il l'est dans les lymphomes de Burkitt africains.

La plupart des patients ont une évolution péjorative. Dans une série, 9 sur 11 patients sont décédés rapidement après le diagnostic dans un tableau d'atteinte leucémique multiviscérale avec troubles de coagulation [2]. Toutes les tentatives de chimiothérapie combinée sont inefficaces.

* Lymphocytose chronique NK

Certains malades présentent une prolifération LGL d'évolution chronique avec un phénotype CD3^­. L'âge médian est de 60 ans et la maladie semble plus fréquente chez l'homme que chez la femme (sexe ratio 1,5) [18]. Les caractéristiques cliniques sont identiques à celles des patients atteints de leucémies CD3⁺. Des manifestations auto-immunes sont fréquentes et des cas de vascularites sont rapportés. La sévérité de la neutropénie est moindre, ce qui fait que les accidents infectieux sont plus rares que dans les proliférations homologues CD3⁺. L'analyse immunologique révèle un phénotype NK, CD2⁺/CD3^­/CD4^­/CD8^­/CD16⁺/ CD56⁺/CD57^±. Différents antigènes exprimés sur les cellules NK et faisant partie de la famille KIR ou KAR ont été récemment identifiés sur les LGL NK [19]. Il s'agit notamment des molécules CD158a et CD158b, reconnues respectivement par les anticorps monoclonaux EB6 et GL183. Comme toute prolifération NK, l'étude du TCR ne révèle aucun réarrangement clonal. L'hyperlymphocytose NK étant relativement indolente, l'abstention thérapeutique est le plus souvent requise. Quelques cas de neutropénie sévère ont pu être traités efficacement avec le méthotrexate et le cyclophosphamide. Le cadre nosologique des lymphocytoses NK n'est pas encore établi. L'évolution est parfois très lente et la maladie quiescente pendant de nombreuses années. Des cas de transformation en leucémies NK agressives accompagnées de modifications cytogénétiques ont cependant été rapportés. S'agit-il donc de la phase chronique des leucémies NK ou d'un état lymphoprolifératif chronique? La question n'est pas encore tranchée.

Proliférations LGL réactionnelles

Des proliférations LGL dites réactionnelles ont été décrites dans un certain nombre de situations malignes et non malignes [20]. Les cellules sont le plus souvent CD3⁺, mais des cas de proliférations réactionnelles NK ont été rapportés. Le taux de LGL circulants n'est généralement pas très élevé, en règle générale inférieur à 3 x 10⁹/l. Ces expansions de LGL sont transitoires et bien souvent disparaissent lors du traitement de la maladie initiale. L'analyse du TCR montre toujours une configuration germinale. Les pathologies pouvant s'accompagner de proliférations LGL réactionnelles sont les suivantes : les tumeurs solides, les connectivites, le PTI, les syndromes hémophagocytaires et les lymphomes malins non hodgkiniens, les infections virales (CMV, HBV, VIH...) et les proliférations LGL post-greffes de cellules souches hématopoïétiques.

Proliférations lymphoïdes CD56⁺ et diagnostic différentiel des leucémies LGL

Il existe des hémopathies lymphoïdes malignes caractérisées par l'expansion de cellules de phénotype CD56⁺ et pourtant différentes des leucémies LGL. Celles-ci sont dominées par les lymphomes NK. Le spectre des lymphomes NK et NK-like a été récemment précisé [21]. La plupart de ces lymphomes expriment l'antigène CD56. Ces lymphomes touchent la sphère ORL et plus particulièrement la région nasale. Les lymphomes CD56⁺ peuvent se répartir en plusieurs catégories dominées par les lymphomes à localisation nasale.

Les lymphomes développés aux dépens de la cavité nasale

On distingue le lymphome nasal à cellules T/NK et le lymphome « non nasal de type nasal » à cellules T/NK. Il s'agit de deux entités différentes, non pas par les caractéristiques histologiques ou immunologiques qui sont très proches, mais par la présentation clinique. L'un est localisé au massif facial, l'autre est multifocal de pronostic très péjoratif.

Autres entités rares d'hémopathies lymphoïdes CD56⁺

Enfin, il faut souligner que très rarement d'autres hémopathies peuvent exprimer l'antigène CD56. Il s'agit des lymphomes lymphoblastiques, des lymphomes T périphériques et des leucémies aiguës myéloïdes.

Étiopathogénie des leucémies LGL (figure)

L'étiologie des leucémies LGL n'est pas encore connue. Le processus leucémique, à l'instar d'autres hémopathies malignes, requiert plusieurs étapes. Un des points clés dans la compréhension de la physiopathologie est de reconnaître que les LGL représentent un profil de cellules T activées par un antigène [22]. Les arguments suivants le suggèrent fortement : 1) elles peuvent être activées in vitro par des anticorps anti-CD3 ou anti-CD16 [23] ; 2) elles expriment de façon constitutive la perforine [24]; 3) dans certains cas, elles utilisent un répertoire restreint de la famille Vb du TCR; 4) elles expriment à l'état basal Fas-ligand [25]. Toutes ces constatations suggèrent que l'expansion de LGL survient après contact avec un antigène. On peut imaginer qu'il existe trois étapes majeures dans la leucémogenèse.

­ 1^re étape : Un certain nombre de données suggèrent qu'un rétrovirus HTLV-I/II like pourrait être l'agent initiateur de l'expansion de LGL. Des patients atteints de leucémies LGL et infectés par le virus HTLV-I ou HTLV-II ont été rapportés. Des analyses sérologiques récentes effectuées au cours des proliférations LGL ont montré une séroréactivité avec des protéines spécifiques de rétrovirus. Le sérum des patients atteints de leucémies LGL CD3⁺ ou CD3^­ réagit avec des anticorps spécifiques de la protéine gag p24 et env p21e mais pas avec la protéine d'enveloppe gp46 comme cela est rencontré chez des patients infectés par HTLV-I ou HTLV-II [26-27]. En technique d'« épitope mapping », cette réactivité est dirigée contre l'épitope spécifique BA21. L'hypothèse d'une protéine rétrovirale ayant une homologie avec BA21 pourrait donc jouer un rôle essentiel dans la pathogénie des leucémies LGL. D'autres événements sont nécessaires pour générer la transformation de la prolifération polyclonale en expansion oligoclonale puis monoclonale.

­ 2^e étape : L'intervention de certaines cytokines comme les interleukines 12 et 15 (IL-12 et IL-15) serait capitale pour faciliter l'expansion clonale. Il a été montré que l'IL-12 facilite la prolifération de LGL induite par l'anti-CD3. L'IL-15 induit la prolifération des LGL de façon autocrine et paracrine via les chaînes b et g du R-IL-2 [28]. Enfin, un déficit de l'apoptose des LGL est possible laissant la prolifération s'autonomiser et échapper à tout contrôle de mort cellulaire programmée.

­ 3^e étape : Les cellules leucémiques circulantes sont en phase G0/G1 du cycle cellulaire et ne sont pas spontanément proliférantes. Il est maintenant établi que les interactions Fas/Fas-ligand jouent un rôle majeur dans la délétion des cellules autoréactives B et l'induction de l'apoptose des cellules T activées. La molécule Fas est faiblement exprimée à la surface des cellules T au repos et est surrégulée après activation par un antigène. L'accumulation de cellules T périphériques peut résulter d'un défaut d'élimination des cellules T activées. Les cellules leucémiques LGL pourraient donc survivre du fait d'un défaut d'apoptose médiée par Fas. Ce mécanisme a été observé chez les souris lpr/lpr et gld/gld qui présentent respectivement une mutation du gène Fas et Fas-ligand. Ces animaux présentent des manifestations auto-immunes, une polyadénopathie, une splénomégalie, une hypergammaglobulinémie et une expansion de lymphocytes CD4^­/CD8^­. Les lymphocytes activés provenant de ces animaux sont résistants à l'induction de l'apoptose médiée par anti-Fas et s'accumulent dans les ganglions et la rate. Des pathologies humaines appelées ALPS (autoimmune lymphoproliferative syndrome), équivalentes aux modèles murins lpr/lpr, ont été rapportées ces dernières années [29]. Elles ont un caractère familial et leur présentation clinico-biologique est très proche de celle rencontrée au cours des leucémies LGL. Le phénotype de cellules proliférantes est TCR ab⁺, CD57⁺. Les patients, le plus souvent jeunes, ont des manifestations auto-immunes comme une hypergammaglobulinémie, une anémie hémolytique, un purpura thrombopénique immun et des anticorps antineutrophiles. Une splénomégalie est souvent observée. La résistance à l'induction de l'apoptose médiée par anti-Fas est secondaire à une mutation du gène Fas intéressant le death domain. Nous avons récemment démontré qu'il existe, de façon constitutive, une très forte expression de Fas et Fas-ligand par les cellules leucémiques LGL d'intensité identique à celle observée par des lymphocytes T activés normaux [30]. Cependant, en dépit d'un phénotype de cellules T activées Fas⁺, les cellules leucémiques LGL soumises à un agoniste de Fas⁺ sont résistantes à l'induction de l'apoptose dans la majorité des cas. Cette résistance n'est pas liée à une mutation du gène et se trouve levée après exposition à l'IL-2. Il est établi que l'IL-2 prédispose les cellules T périphériques à l'induction de l'apoptose médiée par anti-Fas et anti-CD3. Les souris IL-2^­/IL-2^­ développent un syndrome lymphoprolifératif rapidement fatal et leurs lymphocytes T activés sont également résistants à l'induction de l'apoptose via Fas [31]. Un défaut de production d'IL2 a été rapporté dans les leucémies LGL et pourrait donc participer à la résistance à l'apoptose induite par anti-Fas. La résistance éventuelle à d'autres voies d'induction de l'apoptose (TNFa, TRAIL...) reste à explorer.

La molécule Fas-ligand est clivée par une métalloprotéinase mais la forme soluble sFas-L ne peut être détectable chez le sujet sain. Parmi les hémopathies malignes, les seuls cas où il existe des taux détectables de sFas-L sont les lymphomes NK et les leucémies LGL [32]. Il a été montré que l'apoptose des neutrophiles était déclenchée en présence d'anti-Fas. Nous avons pu établir que le sérum de patients présentant une leucémie LGL entraînait une apoptose rapide des neutrophiles issus de sujets sains ou isolés de sujets leucémiques, et que cette apoptose était directement liée à un mécanisme Fas/Fas-L dépendant car inhibée par des anticorps bloquant anti-Fas. Ces données suggèrent fortement que la neutropénie observée au cours des leucémies LGL est secondaire à une hypersécrétion de sFas-L. La correction de la neutropénie obtenue lorsque les patients sont traités par méthotrexate s'accompagne d'une nette diminution des taux sériques de sFas-L (manuscrit soumis).

L'expression de Fas-L par les cellules leucémiques LGL peut laisser supposer qu'elles échappent au contrôle immunitaire par le mécanisme déjà décrit d'évasion immune. Les cellules leucémiques LGL Fas-L⁺ contre-attaqueraient en éliminant les cellules immunitaires T cytotoxiques (CTL) Fas⁺ venues les détruire. Ce phénomène a été rapporté dans les mélanomes et le carcinome hépato-cellulaire, mais reste à démontrer au cours des leucémies LGL.

Il n'est pas exclu par ailleurs que les lésions tissulaires observées chez les patients soient en rapport avec un processus apoptotique induit par les cellules leucémiques LGL infiltrant l'organe cible. Nous avons pu observer que les cellules leucémiques Fas-L⁺ infiltrant le foie et le poumon pouvaient induire l'apoptose des hépatocytes et des pneumocytes qui expriment Fas.

Pronostic et aspects thérapeutiques des leucémies T LGL

Il s'agit d'une maladie chronique. La première grande série publiée rapportait 26 décès parmi 151 patients avec un suivi médian de 23 mois [33]. La série plus récente de MV. Dhodapkar et al. comportant 68 patients rapporte une médiane de survie supérieure à 10 ans [3] . Certains patients demeurent asymptomatiques pendant plus de 5 ans. D'autres présentant des cytopénies non compliquées peuvent être suivis longtemps avant une progression symptomatique. Cependant, la majorité des malades (69 % dans la série de MV. Dhodapkar et al. vont devoir bénéficier d'un traitement [3]. Les indications thérapeutiques sont listées dans le tableau V. La principale indication est justifiée par l'apparition d'infections récurrentes secondaires à la neutropénie. La splénectomie est le plus souvent inefficace pour corriger le chiffre de polynucléaires neutrophiles et peut occasionner parfois une ascension du taux de LGL circulants. Le bénéfice des facteurs de croissance hématopoïétiques est controversé mais le plus souvent les réponses observées sont partielles et transitoires. La cyclosporine a pu donner des résultats intéressants mais la toxicité à long terme pose quelques problèmes. Une étude récente a rapporté une correction de la neutropénie chez 4 patients. Néanmoins, cette réponse s'accompagne de la persistance de la prolifération clonale LGL [34]. La réponse aux corticoïdes est également partielle. La meilleure réponse a été obtenue avec de faibles doses de méthotrexate. La publication princeps de T. Loughran a rapporté l'obtention de rémission complète durable clinique, hématologique mais aussi moléculaire dans plus de 50 % des cas [35]. La posologie recommandée est de 7,5 mg/m²/semaine. Le traitement doit habituellement être maintenu car son arrêt entraîne la rechute du processus leucémique. L'anémie chronique ou l'érythroblastopénie nécessitant un recours transfusionnel sont plutôt traitées par cyclophosphamide +/­ corticoïdes ou chloraminophène. Le taux de réponse est de l'ordre de 66 % et la durée de réponse supérieure à 32 mois. Le très faible nombre de malades traités par fludarabine et 2CDA n'autorise pas de conclusions formelles.

Les formes agressives de leucémies LGL sont très rares. Elles présentent un phénotype plus rare, marqué par l'expression de l'antigène CD56. Les patients ont des signes généraux, une hépatomégalie et splénomégalie massives, une élévation importante des LGL circulants (souvent supérieure à 15 x 10⁹/l). L'évolution est en règle générale péjorative, proche de celle observée dans les leucémies CD3^­. La polychimiothérapie habituellement proposée est inefficace et le décès survient par progression tumorale et infections. Une des explications serait que les cellules leucémiques LGL, comme les cellules T cytotoxiques et CD56⁺, expriment un phénotype de résistance à la chimiothérapie. Nous avons observé en effet une forte activité fonctionnelle de la PgP (produit du gène MDR1) dans 7 cas sur 10 de leucémies LGL associées à une expression du gène LRP qui pourrait expliquer cette chimiorésistance [36]. La greffe allogénique chez des sujets jeunes ayant un donneur HLA identique doit être proposée dans le cas d'évolution grave et réfractaire.