ARTICLE
Auteur(s) : Jérôme Filippi, Xavier Hébuterne
Service de gastroentérologie et de nutrition,
pôle digestif, hôpital de l’Archet-II, CHU de Nice, 06202
Nice cedex 03, France
Les maladies inflammatoires cryptogénétiques intestinales (MICI)
touchent en général une population jeune. Ainsi, les cliniciens
sont souvent questionnés sur l’impact potentiel de ces maladies et
de leurs traitements sur la fertilité, la grossesse et
l’allaitement. Le but de cet article est d’apporter des
éléments de réponse aux médecins qui prennent en charge une
patiente atteinte de MICI et désireuse de grossesse.
Nous aborderons, successivement, le risque pour l’enfant de
développer une MICI, la fertilité, les effets des MICI sur la
grossesse et l’accouchement, les effets de la grossesse sur les
MICI, le traitement médical, le traitement chirurgical et les
examens complémentaires et enfin l’allaitement.
Risque pour l’enfant d’avoir une MICI
Un point essentiel dans l’abord avec le malade est souvent la
discussion du risque pour la descendance. D’après les données de la
littérature, il paraît raisonnable d’avancer un risque empirique
d’un à quelques pour cent, même s’il existe d’authentiques familles
de MICI. Il faut donc surtout rassurer les patients en leur
disant que l’enfant à naître ne sera probablement jamais malade.
L’abstention de grossesse et a fortiori l’interruption
thérapeutique de grossesse ne sont donc pas justifiées pour ce
motif. Dans le cas où les deux conjoints sont atteints de MICI,
l’analyse de la descendance montre que leurs enfants sont très
souvent atteints. Le risque est d’un demi à un tiers après
20 ans. Il s’agit le plus souvent d’une maladie de Crohn
(MC), quelle que soit la maladie des parents [1].
Il conviendra d’aborder dans la discussion le caractère
génétique de la MICI, surtout de la MC depuis la découverte du gène
Card 15.
Fertilité
Fertilité masculine
La fertilité masculine ne semble pas affectée par la maladie. En
revanche, certains traitements peuvent la modifier.
La sulphasalazine est responsable d’oligospermie et affecte la
morphologie et la motilité des spermatozoïdes. Cet effet
indésirable est lié au noyau sulphapyridine de la molécule (qui n’a
pas d’effet pharmacologique) ; il est totalement réversible à
l’arrêt du traitement [2]. Une autre alternative serait d’avoir
recours aux dérivés du 5-ASA, dépourvus de ce noyau sulphapyridine
[3]. Les traitements immunosuppresseurs, tels que
l’azathioprine (AZA) ou la 6-mercaptopurine (6-MP), peuvent être
utilisés sans crainte en période de conception. En effet, les
données d’un travail de petite envergure (13 patients), qui
suggéraient un risque accru de malformation congénitale [4], n’ont
pas été confirmées par une vaste étude cas-témoin (76 hommes
exposés à la 6-MP) [5].
Le méthotrexate (MTX) est responsable de stérilité réversible
[6]. Actuellement, nous ne disposons pas de données concernant le
risque malformatif iatrogène chez les hommes exposés avant la
conception. Toutefois, il est recommandé d’interrompre ce
traitement au moins trois mois avant une conception souhaitée.
Les données de la littérature sont actuellement encore vierges
dans le domaine des effets des biothérapies sur la fertilité
masculine.
Fertilité féminine
Globalement, le taux de stérilité chez les patientes atteintes de
MICI varie entre 7 et 12 % [7, 8], ce qui ne diffère pas de manière
significative de la population générale. En revanche, dans le
sous-groupe de patientes atteintes de MC, la fertilité semble
diminuée. Dans une étude cas-témoin, Mayberry et al. [9] ont montré
une diminution significative du nombre de naissances chez 275
patientes présentant une MC, comparativement à la population
générale. Cela s’explique par un dysfonctionnement tubaire et/ou
ovarien, secondaire à une MC active ou à une chirurgie [10].
Plusieurs études, dont une récente de population, ont montré que
les femmes ayant une anastomose iléo-anale avaient une diminution
majeure de la fertilité (moins de 80 %) par rapport aux femmes non
opérées ou avec une anastomose iléorectale [11]. Cela s’explique
vraisemblablement par les adhérences tubaires liées à la dissection
pelvienne. Les recommandations de pratique clinique françaises
conseillent ainsi la réalisation d’une anastomose iléorectale, si
l’état du rectum le permet, chez toute femme jeune désireuse de
grossesse [12].
Effets des MICI sur la grossesse
et l’accouchement
Effets des MICI sur la grossesse
Les effets des MICI sur la grossesse et son devenir dépendent
essentiellement de l’activité de la maladie digestive, au moment de
la conception et durant la grossesse. La plupart des études
disponibles suggèrent que les femmes qui ont une maladie quiescente
pendant la grossesse ne présentent pas de surrisque de
complication, comparativement à la population générale.
Cela est particulièrement vrai pour la rectocolite hémorragique
où une large étude de cohorte danoise [13] n’a pas objectivé de
risque accru de prématurité (odds ratio = 1,2 [0,9-1,5]) ou
d’hypotrophie (odds ratio = 0,8 [0,6-1,2]). Une compilation de plus
de 1 000 grossesses, menée par Lamah et al. [14], n’a pas non plus
objectivé de risque accru d’avortement spontané, d’anomalie
congénitale ou de mortalité périnatale.
Pour les patientes atteintes de MC, les études de populations
américaine [15] et danoise [16] ont mis en évidence une
augmentation du risque de prématurité (odds ratio = 2,31
[1,41-3,77]) et d’hypotrophie (odds ratio = 3,62 [2,22-5,88]).
Le fait d’avoir une maladie active au moment de la conception
et durant la grossesse, ainsi qu’une atteinte iléale augmente le
risque de grossesse compliquée.
Il est important de noter que ces risques sont bien plus liés à
l’activité de la maladie qu’aux traitements administrés pour
contrôler cette même maladie. Dans un travail récent [17], 18
malades ayant présenté une poussée sévère de colite au cours de la
grossesse ont été comparés à 41 MICI appariées sans poussée
évolutive pendant la grossesse. Bien que le traitement médical ait
été efficace dans 83 % des cas, un sixième des malades ont dû subir
une colectomie. Chez 12 patientes dont l’évolution de la grossesse
a été rapportée, un sixième ont présenté une fausse couche. Pour
les enfants nés, on notait une prématurité plus importante et un
poids de naissance plus faible. Ces données nous confortent
dans la nécessité d’un traitement médical optimal lorsqu’une
grossesse est envisagée.
Récemment, Cornish et al. [18] ont réalisé une méta-analyse dont
le but était de comparer, chez des patientes atteintes de MICI et
chez des témoins, les incidences de complications durant la
grossesse. De 1980 à 2006, 12 études répondant aux critères de
sélection ont ainsi été sélectionnées, permettant d’étudier 3 907
MICI et 320 531 témoins. Dans le groupe de malades porteuses d’une
MICI, il était observé significativement plus de prématurité (OR =
1,87 [1,52-2,31] ; p < 0,001), plus d’hypotrophie (OR = 2,1
[1,38-3,19] ; p < 0,001) et plus de césariennes (OR = 1,5
[1,26-1,79] ; p < 0,001) que dans le groupe témoin.
Le risque d’anomalie congénitale n’était, en revanche, pas
différent entre les deux groupes. Il est enfin intéressant de
noter que la plupart des études analysées dans cette méta-analyse
ne tenaient pas compte de l’activité de la maladie. Une étude
prospective s’intéressant au devenir des grossesses en fonction de
l’activité de la MICI sous-jacente serait donc intéressante pour
optimiser la prise en charge de ces malades pendant la
grossesse.
Effets des MICI sur l’accouchement
Le taux de césariennes est plus élevé chez les patientes porteuses
de RCH que dans la population générale. Dans une cohorte européenne
de 580 grossesses, Riis et al. [19] ont démontré qu’il y avait
significativement plus de césariennes après que le diagnostic de
MICI ait été posé (8,1 vs 28,7 % des grossesses). Cela pourrait
refléter une crainte d’incontinence anale par atteinte
sphinctérienne lors d’un accouchement par voie basse.
Ce constat peut aussi être appliqué aux patientes présentant
une MC, avec des taux superposables. Cela est vraisemblablement
secondaire au risque attendu d’aggravation d’une maladie périnéale
préexistante, en cas d’accouchement par voie basse avec possibilité
d’épisiotomie.
Au cours des MICI, le mode de délivrance doit dépendre des
impératifs obstétricaux. Cependant, une concertation entre le
gastroentérologue et l’obstétricien peut être utile afin
d’apprécier le « risque » périnéal. Les recommandations
classiques sont de proposer un accouchement par voie basse en cas
de maladie contrôlée. En revanche, la césarienne doit être
envisagée en cas de MC avec lésions anopérinéales sévères actives
et à discuter en cas d’antécédents d’anastomose iléo-anale, compte
tenu des risques théoriques de lésion du sphincter anal.
L’épisiotomie doit également être discutée au cas par cas.
Il faut l’éviter autant que possible (risque de fistule
rectovaginale), mais mieux vaut une épisiotomie réglée qu’une
dilacération sphinctérienne incontrôlée.
Effets de la grossesse sur les MICI
Il est important de garder en mémoire que les effets de la
grossesse sur le cours évolutif de la MICI sont étroitement
corrélés à l’activité de la maladie au moment de la conception.
Effets de la grossesse sur la recto-colite
hémorragique
Si la conception survient en période quiescente, 70 à 80 % de
patientes resteront en rémission durant la grossesse.
Le risque de rechute est donc tout à fait superposable à celui
d’une population MICI non enceinte. En cas de rechute, l’atteinte
est en général modérée avec bonne réponse au traitement médical.
Le risque de poussées dans la période du post-partum est lié à
l’activité de la maladie au moment de l’accouchement (13 vs 53 %
selon que la maladie est inactive ou active) [20]. Les causes
de rechute en cours de la grossesse sont parfois favorisées par une
mauvaise observance du traitement d’entretien durant la grossesse
[21].
L’existence d’une maladie active en début de grossesse est, en
revanche, associée à un pronostic plus péjoratif. Dans 50 à 70 %
des cas, la maladie évolue sur un mode chronique actif (24 % des
patientes) ou s’aggrave pendant la grossesse [22]. Chez les
patientes porteuses d’une anastomose iléo-anale avec réservoir, la
grossesse, lorsqu’elle survient, ne semble pas poser de problème
particulier même si une augmentation du nombre de selles
journalières et une incontinence anale ont été décrites dans 20 à
30 % des cas. Cette symptomatologie apparaît le plus souvent au
cours du troisième trimestre et est résolutive après l’accouchement
[23].
Effets de la grossesse sur la maladie de
Crohn
Le comportement de la MC en cours de grossesse est superposable à
celui de la RCH. Lorsque la conception survient en période de
rémission, la maladie digestive restera quiescente tout au long de
la grossesse, dans 70 % des cas. En cas de rechute, celle-ci
survient le plus souvent durant le premier trimestre ou dans le
post-partum.
En cas de maladie active au moment de la conception, un tiers
des patientes évoluera vers la rémission, un tiers s’aggravera et
un tiers évoluera sur un mode chronique actif [24]. L’arrêt du
tabac pendant la grossesse pourrait être bénéfique pour le cours
évolutif de la maladie.
Gestion du traitement médical en cours
de grossesse
De manière claire, le plus grand risque pour la mère et le fœtus
est l’existence d’une maladie active et non pas la poursuite d’une
médication préalablement efficace. En dehors du méthotrexate (MTX),
la plupart des médicaments efficaces dans les MICI peuvent être
utilisés pendant la grossesse (tableau
1).
Sur la base des connaissances actuelles, le site Internet
(www.lecrat.org) du Centre de renseignements sur les agents
tératogènes (CRAT), dédié aux professionnels de santé, permet de
renseigner sur les risques des médicaments en cours de
grossesse.
L’European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) a également
élaboré, en 2007, un consensus sur la prise en charge de la MC,
avec une section spécialement consacrée au cas particulier de la
grossesse [25].
Dérivés aminosalicylés
Les dérivés du 5-ASA peuvent être utilisés sans problème jusqu’à
une dose de 2 à 3 g/j [26-28]. Des doses supérieures ne
sont pas recommandées, ce, d’autant qu’un cas de néphropathie
fœtale a été rapporté dans la littérature, pour une dose de
4 g/j [29]. Pour une prudence optimale, si l’on ne souhaite
pas dépasser 2 g/j, on peut proposer un relais par la
sulfasalazine, pour laquelle aucune toxicité spécifique n’a été
décrite en période de grossesse. Il conviendra, toutefois, d’y
adjoindre une supplémentation systématique en acide folique
(2 mg/j), la sulfasalazine inhibant la
déhydrofolate-réductase, ce qui entraîne une diminution de la
synthèse de tétrahydrofolate à partir de l’acide folique exposant
donc à un risque de défaut de fermeture du tube neural.
Tableau 1 Utilisation des médicaments au cours de la
grossesse.
|
Autorisés
|
Possibles
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Contre-indiqués
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Mésalazine (< 2 g)
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Mésalazine (entre 2 et 3 g)
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Méthotrexate
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Sulfasalazine
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Fluoroquinolones
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Prednisone–prednisolone
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Budésonide ?
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Métronidazole (cure courte de sept à dix jours)
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- Azathioprine
- 6-mercaptopurine
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Ciclosporine
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Anti-TNF-α
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Antibiotiques
Les antibiotiques peuvent être utilisés, essentiellement, en
première ligne de prise en charge des manifestations anopérinéales
de MC. Le métronidazole, que l’on recommande d’utiliser sur de
courtes périodes (sept à dix jours) n’a jamais montré de toxicité
pour le fœtus [28]. Le recours aux fluoroquinolones doit se
faire avec plus de prudence, des cas d’arthropathogénicité ayant
été décrits chez l’animal [30]. Cependant, deux études portant sur
les fluoroquinolones, administrées chez des patientes lors du
premier trimestre de grossesse, n’ont pas démontré d’augmentation
du risque de malformation, d’avortement spontané, de prématurité ou
d’hypotrophie [31, 32].
Corticostéroïdes
Les corticostéroïdes peuvent être utilisés sans restriction au
cours de la grossesse [33]. En effet, les risques théoriques de
prématurité, d’avortement spontané ou de fente palatine n’ont été
mis en évidence que chez l’animal exposé à de fortes doses de
corticoïdes. Bien que traversant le placenta, ils sont rapidement
dégradés en métabolites moins actifs par la 11-bêtahydroxygénase
placentaire, entraînant ainsi de faibles concentrations
plasmatiques fœtales. Les produits les mieux métabolisés sont
la prednisone et la prednisolone, qu’il faut donc utiliser en
première intention.
Nous ne disposons pas, à ce jour, de données sur l’utilisation
du budésonide chez des femmes enceintes porteuses de MICI. En
revanche, l’innocuité du budésonide inhalé en cours de grossesse a
été rapportée [34].
Immunosuppresseurs
Un des problèmes récurrents dans notre pratique clinique est la
gestion du traitement médical immunosuppresseur des jeunes femmes
atteintes de MICI en période de grossesse. En effet, il y a une
grande crainte des patientes concernant l’impact de ce type de
traitement sur l’évolutivité de la grossesse. Cette crainte est
d’ailleurs parfois partagée par certains soignants. Toutefois, le
risque d’une éventuelle récidive de la maladie en cours de
grossesse, en cas d’interruption du traitement, est à prendre en
considération.
AZA et 6-MP
Les risques de lésions chromosomiques, de malformations et/ou de
pertes fœtales chez l’animal n’ont pas été observés chez la femme.
Ainsi, ces médicaments sont utilisés depuis de nombreuses années
chez les patientes greffées ou porteuses d’affections
rhumatologiques. Concernant les MICI, des données rétrospectives de
grossesses menées sous traitement par AZA ou 6-MP n’ont pas observé
de taux anormalement élevé de prématurité, d’avortement spontané,
de malformation congénitale ou d’infection néonatale [5, 35]. Dans
l’étude de Francella et al. [5], sur 325 grossesses menées par 155
femmes exposées à la 6-MP, comparativement à un groupe de femmes
exposées avant leur grossesse, il n’était pas observé de risque
accru d’avortement spontané, de néoplasie ou d’infection (RR = 0,85
; p = 0,59). Plus récemment, une étude prospective randomisée a
confirmé qu’il n’y avait pas plus de problème, pendant ou au
décours de la grossesse, chez les patientes traitées par
thiopurines que dans la population générale [36]. Ces données
confortent donc les partisans du maintien d’un traitement
immunosuppresseur efficace durant la grossesse. Comme pour la
salazopyrine, il est nécessaire de supplémenter la femme en
vitamine B9, puisque l’AZA et la 6-MP inhibent la
déhydrofolate-réductase, ce qui entraîne une diminution de la
synthèse de tétrahydrofolate à partir de l’acide folique exposant
donc à un risque de défaut de fermeture du tube neural.
Méthotrexate
Les études animales ont montré que ce produit était tératogène,
responsable d’anomalies chromosomiques et d’avortements [37]. Bien
que des grossesses normales aient été rapportées, l’existence de
malformations sévères chez des nouveau-nés exposés durant le
premier trimestre a conduit à une attitude consensuelle, qui est de
contre-indiquer formellement l’utilisation de ce produit durant la
grossesse.
Chez les patientes bénéficiant d’un tel traitement, il est donc
nécessaire de les informer de la nécessité d’une contraception
efficace (conseil identique pour le mari, du fait du risque
d’anomalies de la spermatogenèse). Dans le cas où une grossesse
surviendrait malgré ces précautions, un avortement eugénique
pourrait alors être discuté, mais pas nécessairement réalisé. En
revanche, l’interruption immédiate du traitement ainsi qu’une
supplémentation avec de fortes doses d’acide folique est
recommandée [38]. Lorsque les patientes font part d’un désir de
grossesse, il est alors nécessaire d’interrompre ce traitement et
d’attendre un délai minimal de neuf semaines, permettant ainsi aux
métabolites intracellulaires du MTX d’être éliminés.
Ciclosporine
Peu de données sont disponibles dans la littérature concernant
l’utilisation de ce produit en période de grossesse. Le plus
grand recul vient là encore des patientes transplantées ou
atteintes de maladies rhumatologiques chroniques. Il en
ressort une fréquence plus importante de prématurité et
d’hypotrophie [39]. Concernant les MICI, il n’y a pas de données
dans la MC. Pour la RCH, deux cas de patientes enceintes et
traitées par ciclosporine ont été rapportés, sans aucune toxicité
ni tératogénicité [40].
Devant ce manque d’information, un travail du GETAID est
actuellement en cours pour tenter de collecter tous les cas de
patientes ayant bénéficié d’un traitement par ciclosporine pendant
la grossesse.
Biothérapies
Le travail récent d’O’Donnell et al. fait le point sur les effets
des anti-TNF-α sur la grossesse [41].
Infliximab
Chez l’animal, l’analogue murin de l’anticorps anti-TNF-α n’a
jamais démontré de tératogénicité ou d’embryotoxicité. Si l’on se
réfère aux données postmarketing de Centocor concernant plus de 280
grossesses (dont un tiers exposées au produit lors du premier
trimestre), le taux de naissances était de 75 %, le taux
d’avortements spontanés de 14 % et le taux d’interruptions
thérapeutiques de 11 % (comparables à ce que l’on pourrait attendre
dans la population générale).
L’infliximab, anticorps monoclonal IgG1, a la capacité de
traverser la barrière placentaire au cours du troisième trimestre
de grossesse et peut ainsi être détecté dans le sang du nourrisson
jusqu’à six mois après la naissance [42]. Compte tenu de ces
éléments, il est conseillé de ne pas administrer d’infliximab
au-delà de la 30e semaine de grossesse.
Dans une vaste étude [43] qui a comparé le devenir de grossesses
de femmes porteuses ou non de maladie inflammatoire chronique
intestinale (respectivement 461 et 493 patients), il n’avait pas
été objectivé d’effet néfaste des biothérapies sur l’état de santé
des enfants. Toutefois, l’impact de ce passage transplacentaire sur
les fonctions immunitaires du nourrisson n’est pas connu.
Très récemment, la même équipe a présenté au Congrès américain
de gastroentérologie (San Diego, 2008) un travail dont le but était
d’évaluer les fonctions immunitaires de nourrissons dont les mères
étaient porteuses de MICI, en mesurant les taux sériques
d’immunoglobulines (IgG, IgA et IgM) et en évaluant la réponse
immunitaire liée à une vaccination par le dosage d’anticorps
spécifiques (tétanos et Haemophilus influenzae) [44]. Cette
étude prospective s’est intéressée à des nourrissons d’âge
supérieur ou égal à sept mois préalablement exposés in utero à de
l’infliximab ou de l’adalimumab et ayant bénéficié d’un schéma de
vaccination classique (à deux, quatre et six mois). Par ailleurs,
toutes les patientes avaient reçu une biothérapie lors du troisième
trimestre de grossesse. En termes de réponse immunitaire, les taux
d’IgG et A sériques étaient satisfaisants. En revanche, il
était observé une carence en IgM chez quatre enfants sur sept
(valeurs allant de 17 à 129 mg/dL). Cette diminution n’a
toutefois pas de signification très claire. La réponse aux
vaccinations était également appropriée, sauf pour un enfant qui
n’a pas développé d’Ac protecteurs contre H. influenzae (ce
qui peut s’observer chez 6 % des sujets sains). Ce travail
apporte donc des éléments très intéressants sur la sécurité
d’utilisation des biothérapies au cours de la grossesse.
Il sera important que cela se confirme à une plus large
échelle, ce qui permettrait d’envisager le recours aux biothérapies
lors du troisième trimestre de grossesse, en cas de nécessité.
Adalimumab
L’adalimumab est un anticorps monoclonal anti-TNF-α complètement
humanisé de type IgG1. Il est donc logique de penser que le
profil de tolérance est superposable à celui de l’infliximab, bien
que nous ne disposions actuellement que de très peu de données
objectives dans la littérature. À notre connaissance, il existe
actuellement trois cas rapportés d’utilisation de l’adalimumab chez
des patientes enceintes porteuses de MICI, du fait d’une résistance
ou d’un échappement aux autres thérapeutiques : une patiente de
34 ans présentant une MC iléocolique avec atteinte
anopérinéale ayant reçu 38 injections du produit du fait d’une
poussée sévère de la maladie avant la conception [45], un cas
similaire chez une patiente de 35 ans [46], et, enfin, une
patiente de 34 ans porteuse d’une anastomose iléo-anale dans
un contexte de MC ayant présenté une poussée sévère de la maladie à
six semaines de grossesse (intolérante à l’infliximab) [47]. Dans
tous les cas, l’évolution de la grossesse, la délivrance ainsi que
le suivi à six mois ou un an du nourrisson étaient tout à fait
satisfaisants. Les données issues du registre OTIS
(Organisation of Teratology Information Specialists), dédié aux
maladies auto-immunes, sont également rassurantes [48] sur 51
grossesses.
Certozilumab-pegol
Le certozilumab-pegol (CZP), qui est le fragment d’anticorps
humanisé anti-TNF-α pégylé, est efficace dans le traitement de la
MC. Récemment, Oussalah et al. ont rapporté le cas d’une femme de
22 ans qui a reçu deux injections de CZP, dont une à la
31e semaine de gestation. L’accouchement par voie
vaginale s’est passé normalement, mais la patiente a présenté une
hémorragie au septième jour qui a nécessité une révision utérine.
L’enfant n’a pas présenté d’anomalie congénitale et s’est développé
normalement [49]. Le CZP pourrait avoir un intérêt tout
particulier au cours de la grossesse, car il semble que le fragment
fab passe moins facilement la barrière placentaire que des IgG1
entières [50].
Chirurgie et examens complémentaires au cours
de la grossesse
Chirurgie et grossesse
Au cours de la grossesse, un geste chirurgical doit être considéré
en l’absence d’autre alternative, en cas d’échec du traitement
médical dans les formes sévères, et au cours des complications de
la maladie (mégacôlon toxique, perforation, hémorragie sévère).
Les effets de la chirurgie sur le cours évolutif de la
grossesse sont mal documentés. Toutefois, il reste communément
admis qu’une maladie mal contrôlée expose à un plus grand risque
fœtal que la chirurgie [51].
Examens complémentaires utilisés au cours des MICI
et grossesse
Examens biologiques
Ils sont souvent pris en défaut. Ainsi, il existe une baisse
physiologique de l’hémoglobine et de l’albumine (hémodilution) et
une augmentation de la vitesse de sédimentation [52]. La CRP
reste un marqueur fiable pour évaluer l’activité de la maladie
[51].
Imagerie
Ces examens ne doivent être utilisés que lorsqu’une complication de
la maladie est suspectée. Il faudra toujours privilégier les
techniques d’imagerie non ionisantes. Ainsi, l’échographie trouve
sa place de prédilection, permettant la recherche d’abcès profonds
ou encore de mesurer l’épaisseur pariétale intestinale. Plus
récemment, les techniques d’imagerie par résonance magnétique (IRM)
se sont développées, avec l’avantage d’être moins
opérateur-dépendantes que les techniques ultrasonographiques.
Ainsi, des études ont montré l’efficacité diagnostique et la
sécurité d’utilisation de l’IRM chez des patientes enceintes avec
iléite de MC [51].
Endoscopies
Bien que peu de données soient disponibles dans la littérature, la
sigmoïdoscopie et la coloscopie totale sont réalisables en cas de
nécessité. Il n’a pas été démontré de risque de prématurité ou
d’anomalie congénitale avec ce type de procédure [53]. Dans la
pratique, il ne faut réaliser d’examen endoscopique qu’en cas
d’absolue nécessité, et on propose toujours de différer un examen
programmé lorsque survient une grossesse.
Allaitement au cours des MICI
Bénéfices de l’allaitement maternel
En France, la Haute Autorité de santé a publié, en 2005, un
fascicule expliquant les bénéfices liés à l’allaitement maternel
[54]. L’avantage principal du lait maternel est la protection
contre les infections. D’autres effets, comme la prévention de
l’atopie ou la réduction du risque d’obésité rendent l’allaitement
maternel déterminant dans l’état de santé ultérieur de l’enfant.
Il semble donc logique de favoriser et d’encourager
l’allaitement maternel chez toute femme, à partir du moment où elle
le désire. De plus, plusieurs études suggèrent que
l’allaitement maternel est associé à une diminution du risque de
développer une MICI [55].
Risques potentiels de l’allaitement maternel
dans le cas particulier des MICI
La plupart des médicaments utilisés au cours des MICI sont
retrouvés dans le lait maternel, à de faibles concentrations. Là
encore, les données de la littérature ne sont pas suffisamment
abondantes pour permettre l’élaboration de consensus. Jusqu’à
présent, les recommandations étaient donc plus basées sur des avis
d’expert. Toutefois, les données récentes de la littérature ainsi
que les travaux exposés en congrès internationaux pourraient faire
réfléchir quant au bien-fondé de certaines contre-indications
formelles.
Dérivés aminosalicylés
Il n’a pas été rapporté de toxicité particulière avec cette classe
pharmacologique, et la sécurité d’utilisation a été confirmée dans
des essais prospectifs [56].
Corticoïdes
La prednisone et la prednisolone sont retrouvées à de faibles
concentrations dans le lait maternel. Pour minimiser cette
exposition au maximum, un délai de quatre heures entre la prise et
l’allaitement peut être recommandé [30].
AZA et 6-MP
En France, ces traitements sont classiquement contre-indiqués
(recommandations d’experts). Si l’on s’intéresse aux données de la
littérature, les métabolites de ces produits
(6-méthyl-mercaptopurine et acide thiourique) sont retrouvés à de
très faibles concentrations (nanomol) dans le lait maternel [57].
Les niveaux de 6-MP ont été étudiés dans le lait maternel de
cinq patientes traitées par AZA après transplantation rénale [58,
59]. Il n’était pas observé de dérivés métaboliques de l’AZA
dans le lait maternel chez trois d’entre elles. Chez les deux
autres, les taux étaient équivalents à 0,1 % des taux sanguins
maternels, c’est-à-dire à des valeurs nettement en dessous du taux
immunosuppresseur. Dans un autre travail plus récent [60], les
auteurs ont comparé les taux sanguins des dérivés métaboliques de
l’AZA chez quatre mères qui allaitaient et leurs enfants.
Ces dérivés, qui étaient mesurés à des taux thérapeutiques
dans le sang maternel, n’étaient pas retrouvés chez les
enfants.
Il nous semble qu’il n’y a donc pas d’argument dans la
littérature pour contre-indiquer formellement l’allaitement chez
des malades traitées par AZA ou 6-MP. Cela doit rester une
discussion au cas par cas. Il est, en revanche, évident qu’en
cas d’allaitement, un suivi prospectif au long cours est
indispensable.
Ciclosporine
L’allaitement est classiquement contre-indiqué chez les patientes
traitées par ciclosporine, bien que peu de données soient
disponibles et aucune chez des patientes atteintes de MICI.
Quelques cas rapportés de patientes transplantées ayant allaité ont
montré que la ciclosporine pouvait passer dans le lait maternel, et
que de faibles concentrations pouvaient tout de même exposer
l’enfant à des taux sanguins « thérapeutiques » [61]. Il est
donc, à notre avis, prudent de contre-indiquer l’allaitement
maternel avec ce médicament, en l’absence de données plus
convaincantes.
Biothérapies
À l’heure actuelle, l’allaitement ne peut être conseillé faute
d’éléments dans la littérature. Toutefois, le passage de
l’infliximab dans le lait maternel n’a jamais été démontré. À notre
connaissance, deux cas d’allaitement sous infliximab chez des
patientes atteintes de MICI ont été rapportés. Le dernier cas
[62] rapportait des mesures journalières des concentrations
d’infliximab dans le lait maternel, sur une durée d’un mois, qui
sont restées négatives. Sur un suivi de 27 mois, l’enfant
était en parfaite santé.
Aucun cas n’a été rapporté avec l’adalimumab ou le CZP.
Conclusion
Les MICI touchent essentiellement une population jeune, ce qui
amène les patients à fréquemment questionner leurs médecins sur les
risques encourus pour la fertilité et le cours évolutif d’une
grossesse. À l’heure actuelle, nous ne disposons pas de vaste étude
prospective qui permettrait d’apporter des réponses définitives aux
patients. Nous pouvons toutefois leur prodiguer quelques conseils.
Il est très clair qu’une MICI ne contre-indique pas une
grossesse, ce, d’autant que le risque de transmission de la maladie
est très faible. Avant la conception, il est fondamental d’obtenir
la rémission de la maladie digestive. D’un point de vue
thérapeutique, seul le MTX devra être interrompu du fait du risque
de tératogénicité. Les patientes sous AZA et salazopyrine
devront systématiquement bénéficier d’une supplémentation en acide
folique. En cours de grossesse, une poussée de la maladie pourra
être traitée par les dérivés du 5-ASA (jusqu’à 2 ou 3 g/j) ou
corticothérapie. Les formes sévères pourront justifier un
traitement par infliximab. L’accouchement peut se dérouler par voie
basse dans la plupart des cas. Une césarienne devra être effectuée
en cas de manifestations anopérinéales actives et sévères,
d’antécédents d’anastomose iléo-anale ou en cas de nécessité
obstétricale. Dans le post-partum, il faut privilégier
l’allaitement maternel autant que possible en l’absence de
contre-indication médicamenteuse. Il ne semble pas que l’AZA
et la 6-MP soient retrouvées à des concentrations importantes dans
le lait maternel.
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