ARTICLE
Auteur(s) : M Vallée1, G
Lalumière2, C Déziel1, S Quérin1,
F Madore1
1Service de néphrologie,
2Service de biochimie clinique, Hôpital du Sacré-Cœur de
Montréal
Article reçu le 26 Mai 2006, accepté le 17 Octobre 2006
L’hyperparathyroïdie secondaire est une complication fréquente chez
les patients en hémodialyse chronique. Elle est caractérisée par
une hyperplasie des glandes parathyroïdiennes associée à une
concentration élevée d’hormone parathyroïdienne circulante
(parathyroid hormone ou PTH) [1-3]. L’hyperparathyroïdie secondaire
peut souvent être maîtrisée par un traitement médical approprié [4,
5], mais une parathyroïdectomie devient nécessaire dans 5 à
10 % des cas lorsque le traitement médical ne suffit plus à
contenir l’élévation progressive de la concentration de PTH et les
symptômes qui l’accompagnent, notamment les douleurs osseuses
(hyperparathyroïdie tertiaire) [6, 7]. Durant la période
post-opératoire, les complications métaboliques potentielles sont
nombreuses et comprennent principalement l’hypocalcémie (plus de
90 % des cas de patients dialysés), mais aussi
l’hypophosphatémie, l’hypomagnésémie et l’hyperkaliémie [8-11].
Dans sa forme la plus grave, le syndrome de l’os avide (hungry bone
syndrome), l’hypocalcémie peut nécessiter l’administration
intraveineuse de calcium [7, 11, 12]. Chez les patients en dialyse
chronique, un tel traitement intraveineux est requis dans plus de
90 % des cas [6, 11, 12]. La cause de cette hypocalcémie
post-opératoire est la baisse soudaine de la PTH combinée à une
maladie osseuse dans laquelle l’os déminéralisé devient avide de
calcium, de phosphore et de magnésium [8-12]. La prise en charge de
ces patients n’est pas standardisée [8]. L’objectif du présent
travail était de produire un protocole de prise en charge de ces
patients durant la période péri-opératoire immédiate basé sur les
données disponibles les plus probantes, et de vérifier son
innocuité chez trois patients en hémodialyse chronique atteints
d’hyperparathyroïdie tertiaire et présentant une indication absolue
de parathyroïdectomie.
Matériel et méthodes
Préparation du protocole
Un protocole de prise en charge du patient dialysé durant la
période péri-opératoire à l’occasion d’une parathyroïdectomie a été
élaboré à l’aide des données de la littérature scientifique
médicale disponible, un protocole déjà existant et l’expérience
déjà acquise dans notre service. Pour les données de la
littérature, le travail d’un groupe ayant complété une revue
détaillée des articles publiés sur le sujet de 1980 à 2003 a été
des plus utiles dans l’élaboration du protocole [8]. Le protocole
complet est reproduit dans l’Annexe 1.
Patients étudiés
Afin de vérifier l’innocuité et l’efficacité du protocole, celui-ci
a été testé sur 3 patients consécutifs ayant subi une
parathyroïdectomie au cours des mois d’août et de septembre 2004
dans notre hôpital. Les 3 patients étaient sous hémodialyse
chronique depuis 5 ans en moyenne (soit 4, 9 et 10 ans
respectivement). Tous les patients présentaient une
hyperparathyroïdie tertiaire réfractaire au traitement médical. En
effet, tous présentaient des signes et symptômes invalidants
d’hyperparathyroïdie sous forme de douleurs osseuses et de
faiblesse musculaire proximale. Dans les trois cas, les
concentrations de PTH étaient au-delà de 1 000 ng/L et les
aluminémies étaient normales. Tous les patients présentaient
également des changements osseux radiologiques typiques
d’hyperparathyroïdie.
Méthodes analytiques
Le calcium total, le magnésium, le phosphore et la phosphatase
alcaline ont été mesurés à l’aide d’un analyseur Modular-PP (Roche
Diagnostics, Canada). Le calcium total a été mesuré par la méthode
du crésol-phtaléine-complexon, avec un coefficient de variation de
3,2 % à une concentration de 1,52 mmol/L et de 2,4 % à
une concentration de 3,14 mmol/L. Les valeurs usuelles pour le
calcium total sont de 2,02 à 2,65 mmol/L. Le calcium ionisé a
été mesuré à l’aide d’une électrode sélective simultanément au pH
sur un analyseur Nova 8 CRT (Nova Biomedical Canada Ltée
(Missisauga, ON, Canada). Le calcium ionisé rapporté a été
normalisé pour un pH de 7,4 avec des coefficients de variation
respectifs de 3,2 %, 2,2 % et 3,0 % à des
concentrations de 0,610, 1,140 et 1,327 mmol/L. Les valeurs
usuelles pour le calcium ionisé sont de 1,10 à 1,32 mmol/L. Le
magnésium a été mesuré par la méthode colorimétrique au bleu de
xylidyle, avec un coefficient de variation de 4,2 % à une
concentration de 0,49 mmol/L et de 2,7 % à une concentration
de 1,73 mmol/L. Les valeurs usuelles pour le magnésium sont
de 0,70 à 1,05 mmol/L. Le phosphore inorganique a été mesuré
par la méthode colorimétrique au molybdate d’ammonium, avec un
coefficient de variation de 3,3 % à une concentration de 0,66
mmol/L et de 12,7 % à une concentration de 2,3 mmol/L.
Les valeurs usuelles pour le phosphore inorganique sont de 0,75 à
1,20 mmol/L chez l’homme et de 0,90 à 1,32 mmol/L chez la femme. La
phosphatase alcaline a été mesurée selon la méthode de la
Fédération internationale de chimie clinique
(p-nitrophénylphosphate) avec un coefficient de variation de
5,0 % à une concentration de 30,6 U/L et de 3,1 % à
une concentration de 289,4 U/L. Les valeurs usuelles pour la
phosphatase alcaline sont de 55 à 120 UI/L chez l’homme et de 50 à
140 UI/L chez la femme. La PTH a été mesurée par une méthode
immunoradiométrique qui reconnaît la forme intacte à l’aide de la
trousse N-tact PTH SP de DiaSorin (Stillwater, MN, États-Unis) avec
des coefficients de variation respectifs de 3,4%, 4,6 % et
4,9 % à des concentrations de 49, 285 et 1 111 ng/L. Les
valeurs usuelles pour la PTH sont de 10 à 55 ng/L jusqu’à
60 ans et de 12 à 65 ng/L par la suite. L’aluminium a été
mesuré par une méthode de spectrométrie d’absorption atomique en
utilisant un spectromètre Perkin-Elmer de modèle ZL-4110
(Wellesley, MA, États-Unis). Cette méthode présente une imprécision
caractérisée par des coefficients de variation respectifs de 7,15
et 7,6 % à des concentrations de 0,56 et de 1,38 μmol/L. La
valeur usuelle pour l’aluminium est inférieure à 1,0 μmol/L.
Résultats
À l’aide des données de la littérature disponibles, un protocole
déjà existant et l’expérience déjà acquise dans notre service, un
protocole de prise en charge des patients en période
péri-opératoire de parathyroïdectomie a été élaboré (Annexe 1).
Traitement pré-opératoire
Afin de prévenir l’hypocalcémie post-opératoire chez ce groupe de
patients à risque élevé, le protocole propose le recours à un
traitement préventif, à débuter 48 heures avant l’opération.
Ce traitement préventif consiste en l’administration de vitamine D
et de calcium [7, 8]. La vitamine D est administrée par voie orale
plutôt que par voie intraveineuse (au moment des dialyses). Cette
décision est basée sur des considérations pratiques et sur
l’absence de données probantes en faveur de l’administration
intraveineuse. Par ailleurs, au moment de planifier la
parathyroïdectomie, il est important de vérifier l’aluminémie afin
d’éliminer une intoxication à l’aluminium. En effet, la
parathyroïdectomie est contre-indiquée en présence d’une
intoxication aluminique étant donné les risques d’ostéomalacie ou
d’os adynamique post-opératoire.
Surveillance post-opératoire
Le protocole comporte un plan de surveillance du calcium et des
autres électrolytes en post-opératoire, élaboré en accord avec les
recommandations de la National kidney fondation [7]. Durant les
premières 24 heures, le calcium ionisé est mesuré aux
4 heures, puis les analyses peuvent être espacées selon
l’évolution [7]. En tout temps, il faut faire rechercher les signes
et symptômes d’hypocalcémie par un personnel infirmier ayant reçu
une formation à cet effet.
Traitement post-opératoire
Les besoins en calcium en post-opératoire sont d’au moins
2,5 g de calcium élémentaire quotidiennement, qu’il faut
administrer par voie orale idéalement, en combinaison avec de la
vitamine D [7, 8]. L’utilisation de vitamine D en post-opératoire
est efficace pour réduire le risque d’hypocalcémie et les besoins
en suppléments calciques [12-14]. Dans la cadre du protocole
actuel, le calcium est administré sous forme de suspension orale
afin de favoriser l’observance. Lorsque survient une hypocalcémie
marquée ou symptomatique, le protocole prévoit l’administration de
calcium par voie intraveineuse. Le calcium est alors administré au
rythme de 1 à 2 mg/kg/h [7, 8]. Étant donné les risques
d’hypophosphorémie post-opératoire, les chélateurs du phosphore
doivent être cessés après la chirurgie. On ne doit traiter
l’hypophosphorémie qu’avec précaution et seulement si elle est
marquée en donnant du phosphore par voie orale aux repas. De plus,
il faut s’assurer d’administrer le phosphore et le calcium à des
heures différentes afin d’éviter que le second nuise à l’absorption
du premier [8].
Exemple de l’utilisation du protocole avec 3 patients
Cas numéro 1
Il s’agit d’une femme de 58 ans atteinte d’une maladie rénale
polykystique sous hémodialyse depuis 4 ans. Elle présentait
une hyperparathyroïdie tertiaire symptomatique réfractaire au
traitement médical depuis 1 an avec des concentrations de PTH
supérieures à 2 000 ng/L. L’exploration du cou a révélé une
hyperplasie des 4 glandes et le chirurgien a décidé de procéder à
une parathyroïdectomie totale. Une hypocalcémie symptomatique est
apparue dès le jour 1 ( (figure 1A) ), qui fut
traitée à l’aide de calcium intraveineux pendant 48 heures au
total. Il y a eu disparition spectaculaire des symptômes
d’hyperparathyroïdie en quelques heures après la chirurgie. On a
assisté à une baisse progressive de la phosphatase alcaline dans
les six mois après l’opération ( (figure 1B) ). Trois mois
après la chirurgie, les concentrations de PTH ont augmenté de
nouveau ( (figure
1B) ), laissant présager une récidive de
l’hyperparathyroïdie. À la scintigraphie parathyroïdienne, une
captation au niveau de la portion inférieure gauche du cou fut mise
en évidence et attribuée à l’hyperplasie de tissu parathyroïdien
résiduel. Cette récidive fut facilement maîtrisée par un traitement
médical.
Cas numéro 2
Il s’agit d’un homme de 43 ans, hémodialysé depuis 15 ans
pour une glomérulonéphrite chronique. Il présentait une
hyperparathyroïdie tertiaire symptomatique réfractaire au
traitement médical depuis 4 ans avec des concentrations de PTH
supérieures à 1 000 ng/L associées à une
hyperphosphorémie difficile à maîtriser. Ce patient a subi une
parathyroïdectomie totale. Il s’agissait d’une hyperplasie des 4
glandes. Une hypocalcémie s’est installée dès le jour 1 ( (figure 2A) ) et elle
fut traitée à l’aide de calcium intraveineux pendant 8 jours
au total. Les symptômes d’hyperparathyroïdie ont disparu
progressivement au cours des quelques semaines qui ont suivi la
chirurgie. La phosphatase alcaline s’est normalisée en moins de
2 mois après l’opération ( (figure 2B) ), après avoir
cependant connu un pic dans les premiers jours post-opératoires. À
ce jour (plus de 12 mois après l’intervention), le patient n’a
pas présenté de récidive d’hyperparathyroïdie. De plus,
l’hyperphosphorémie de ce patient est maintenant plus facile à
maîtriser.
Cas numéro 3
Il s’agit d’un homme de 46 ans, hémodialysé depuis 14 ans
pour une hyalinose glomérulaire focale et segmentaire idiopathique.
Il présentait une hyperparathyroïdie tertiaire symptomatique
réfractaire au traitement médical depuis 12 ans avec des
concentrations de PTH supérieures à 1 000 ng/L. Ce patient avait
d’abord eu une injection d’éthanol dans les parathyroïdes sous
échoguidage en 1996, infructueuse. Il avait également reçu du
cinacalcet au cours des 18 mois qui ont précédé son opération,
sans grand succès. Ce patient a subi une parathyroïdectomie totale.
Il s’agissait d’une hyperplasie de 3 glandes (une glande n’ayant
pas été retrouvée pendant la chirurgie). Une hypocalcémie est
apparue dès le jour 1 ( (figure 3A) ), qui fut
traitée à l’aide de calcium intraveineux pendant 3 jours au
total. Les symptômes d’hyperparathyroïdie ont disparu
progressivement au cours des quelques mois qui ont suivi la
chirurgie. La phosphatase alcaline s’est normalisée moins de
3 mois après l’opération ( (figure 3B) ). Il y a
toutefois eu un rebond des concentrations de phosphatase alcaline
dans les premiers jours après l’opération. À ce jour (plus de
12 mois après l’intervention), le patient n’a pas présenté de
récidive d’hyperparathyroïdie. L’hyperphosphorémie de ce patient
est maintenant plus facile à maîtriser. Il a même présenté une
hypophosphorémie modérée 2 semaines après la chirurgie.
Discussion et conclusion
La prise en charge des patients en insuffisance rénale chronique
durant la période post-opératoire immédiate d’une
parathyroïdectomie est complexe [8]. L’utilisation d’un protocole
standardisé est essentielle afin de bien suivre ces patients et
d’éviter les problèmes potentiels, notamment l’hypocalcémie. Les
risques d’hypocalcémie post-opératoire peuvent être diminués par
une préparation pré-opératoire adéquate et une surveillance
post-opératoire étroite [7, 8]. La mise en application de ce
protocole a permis la détection précoce et la maîtrise efficace des
hypocalcémies post-opératoires qui auraient pu autrement être
profondes et entraîner de graves complications. Par ailleurs, deux
patients ont présenté une élévation transitoire de la phosphatase
alcaline en période post-opératoire immédiate. La phosphatase
alcaline est probablement dans ce contexte un marqueur de formation
osseuse massive faisant suite à la chute abrupte de la PTH. Ceci
n’a pas été observé dans le cas numéro 1, probablement parce que
chez cette patiente, la PTH a chuté de façon moins marquée. De
plus, chez cette patiente, une certaine portion de glande
parathyroïde a peut-être été laissée en place comme le suggère la
réaugmentation de la PTH 3 mois après l’opération.
Dans l’ensemble, la mise en application de ce protocole a été
facile et a permis de dépister et de traiter précocement les
problèmes potentiels (hypocalcémie et hypophosphorémie). Ce
protocole semble sécuritaire et efficace. Il est donc prometteur
pour une prise en charge adéquate du patient en insuffisance rénale
chronique soumis à une parathyroïdectomie.
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