Hémorragie variqueuse

ARTICLE

Auteur(s) : Michel Perrin

26, chemin de Décines, 69680 Chassieu, France

L’hémorragie variqueuse n’est pas toujours mentionnée en tant que complication dans les ouvrages qui traitent des varices. Ce vocable désigne généralement les hémorragies extériorisées qui surviennent chez des patients qui ont des varices, bien que ce ne soient pas toujours les varices qui saignent, mais les nappes télangiectasiques alimentées par ces varices. 
Il convient de rappeler qu’au plan de la terminologie, on différencie varice et télangiectasie. Une varice est une veine sous-cutanée dilatée de façon permanente et dont le diamètre est supérieur à 3 mm en position debout ; une télangiectasie est la confluence de veinules intradermiques dilatées de façon permanente de moins de 1 mm de diamètre.

Etiologie et anatomo-physiopathologie

La dilatation progressive d’une veine variqueuse dans le tissu cellulaire sous-cutané entraîne une atrophie des éléments graisseux entre la veine et la peau. De plus, lorsque cette varice ou cette télangiectasie est très superficielle, la peau s’amincit et la veine ou les veinules lui adhèrent fortement. Ces anomalies sont facilement identifiées lors de l’examen clinique. En effet, lorsqu’on soulève le membre inférieur, un véritable creux se dessine à cet emplacement. À l’inverse, chez le sujet en position verticale, la veine incontinente est mise en tension par le sang en raison du reflux et l’on identifie une dilatation ampullaire, saillante, recouverte d’une peau amincie dénommée « perle variqueuse ». On comprend donc aisément qu’un traumatisme minime rompe la paroi veineuse et la peau fragilisées et accolées. Mais ce mécanisme n’est pas seul en cause. En effet, dans d’autres cas, l’hémorragie se produit au sein d’un ulcère préexistant et c’est le processus inflammatoire ou infectieux qui érode la paroi vasculaire.
Chez le sujet en position verticale, le débit est trop important pour que les phénomènes de coagulation puissent oblitérer la solution de continuité de la paroi veineuse et l’hémorragie perdure.

Epidémiologie

Elle est mal documentée et l’hémorragie variqueuse a essentiellement fait l’objet de rapports anecdotiques individuels qui ne permettent pas d’établir sa prévalence. Cependant, Bergan [1] regroupant les observations de 2 centres médicaux rapporte 20 cas (9 hommes-11 femmes, âges extrêmes 14-84 ans) sur une période de 36 mois. A l’exception du plus jeune patient qui présentait un syndrome de Klippel et Trenaunay, on relevait chez les hommes les plus jeunes une obésité et une taille élevée ; chez les femmes, la moyenne d’âge était plus élevée et s’établissait à 68,9 ans. Au plan de l’étiologie, les varices primitives sont le plus souvent en cause en raison de leur fréquence, mais on peut aussi identifier un syndrome post-thrombotique ou une malformation veineuse congénitale.
Un élément souvent méconnu est le fait que cette complication puisse être létale en l’absence de traitement approprié comme le révèle l’analyse de la littérature [2-4].
La grossesse – dans la mesure où elle aggrave une insuffisance veineuse chronique préexistante – peut être un facteur déclenchant. La survenue d’une hémorragie variqueuse a été responsable de la mort du fœtus chez une femme enceinte de 24 mois [5].

Clinique

L’hémorragie variqueuse survient pratiquement toujours chez un sujet debout qui présente des varices évoluant depuis de nombreuses années et responsables de troubles trophiques incluant ou non un ulcère. Un traumatisme volontiers mal identifié et minime est souvent trouvé : prurit entraînant un « grattage » cutané, mise en place d’une compression, mais ce « mini-traumatisme » n’est pas indispensable.
L’hémorragie est le plus souvent intense et en jet non pulsé. Si le patient n’a pas été averti de la conduite à tenir, il reste en position verticale ou assise ; l’hémorragie se poursuit et peut entraîner la mort. Ces hémorragies ont un caractère récidivant si leur cause n’est pas traitée.

Traitement

Le traitement immédiat est simple (figure 1). Le patient doit être allongé, le membre surélevé. Un coussinet de mousse est appliqué sur la zone où s’est produite l’hémorragie, puis un traitement compressif par bandes est appliqué. Il faut bien évidemment éviter l’erreur qui consisterait à appliquer un garrot à la racine du membre, geste qui aggrave toujours une hémorragie veineuse. Le lever sous surveillance médicalisée est autorisé au bout de quelques heures sous compression.
Le traitement ultérieur repose sur les données de l’examen physique et il est actuellement complété par un écho-Doppler veineux. Son but est de supprimer l’augmentation permanente de la pression veineuse en position debout. Chez les sujets âgés et en mauvais état général, on peut limiter le traitement à la sclérothérapie qu’on débute localement en injectant le produit sclérosant dans les télangiectasies, les perles variqueuses et surtout les varices nourricières. Cette sclérothérapie locale peut être complétée par une sclérothérapie des troncs saphènes et de leurs branches. Dans la plupart des cas, on aura recours à la chirurgie de l’insuffisance veineuse superficielle associée ou non à la chirurgie des perforantes jambières, en présence de varices primitives. Dans les syndromes post-thrombotiques, la sclérothérapie locale peut également être envisagée, mais elle doit toujours être complétée par une compression à titre permanent. Les malformations veineuses relèvent d’un bilan et d’un traitement dans un centre multidisciplinaire spécialisé.
Le traitement préventif consiste à prendre en charge le patient dès lors que l’examen révèle la présence d’une lésion susceptible d’entraîner une hémorragie variqueuse. Dès la première consultation, il convient d’édicter les mesures simples qu’il faudrait appliquer si cette complication survenait. n

Références

1. Bergan JJ. Management of external hemorrhage from varicose veins. Vascular Surg 1997 ; 31 : 413-8.

2. Evans GA, Seal RME, Evans DND, Craven JL. Spontaneous fatal hemorrhage caused by varicose veins. Lancet 1973 ; 1 : 1359-61.

3. Morrow PL, Hardin NJ, Karn CM, BeloinR, McDowell RW. Fatal hemorrhage caused by varicose veins. Am J Forensic Med Pathol 1994 ; 15 : 100-4.

4. Wiggle RL, Anderson GV. Exsanguinating hemorrhage from peripheral varicosities. Ann Emerg Med 1988 ; 17 : 80-2.

5. Batman LS, Slovin I. An unusal cause of stillbirth : Maternal hemorrhage from ankle varicosities. Del Med J 1975 ; 47 : 427-8.